如何做好医院各科室质控工作汇报

05 质控内容及重点
18项医疗核心 制度的落实
诊疗操作常规 及规范程序
医疗安全管理
临床路径与单病种
`
病历质量、治 疗质量
合理用药（抗菌药物、 医疗指标 辅助药物、特殊药物、 自费药物等）
院感、护理
06 科室质控小组的组成
组长
科室主任担任
副组长
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科室副主任或护士长担任
质控医师
有经验的医师担任
质控护士 科室其他成员
04 终末控制
1
以检查归档病案和工 作记录为主线，各种 文字资料是整个医疗 活动和医院各项工作 的运行轨迹。
2
每月科室业务指标、治疗质量指标、抗菌 药物管理、院感管理和患者安全等进行检 查分析，并做出统计。对存在的问题进行 追溯和跟踪。同时将院级反馈，纳入下月 质控重点，通过全程质量控制，实现全面 质量的持续改进。
相关材料：检查，总结执行结果，注重效果， 找出问题。
要求：看你所做的。
02 A——Action
概念：行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一 个循环。
相关材料：总结、指标分析、改进措施等（通 过总结、指标分析进行结果评价的材料， 未达到的工作写出改进措施）。
要求：指导你下一步该怎么做。
01 PDCA循环
程序 P
项目 计划与标准
D
培训、实施
C
检查
总结 A
持续改进
资
料
法律法规、部门规章、医院的规范、规定、工作制度、流程、 目标、方案、预案、对策、科室计划、职责……
培训记录：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料， 讲稿，PPT，签名等）
医务人员执行、实施并记录（工作痕迹记录）……
相关职能科室：每月督查记录 科室：自查记录
相关职能科室月、季、年总结，反馈意见 科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见
相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训） 科室：整改措施（奖惩、再培训）
01 PDCA循环管理常用工具
检查表 柱状图
趋势图 鱼骨图 排列法 散点图
12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
1
整改前漏报率 整改后漏报率
危机值引起的纠纷占 总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的 纠纷占总的纠纷
及时将标准贯彻落实到工作 中，让各级、各类人员熟知 质量标准、掌握质量标准。
只有了解了、知晓了、掌握了，才 能知道如何去做。训练有素且有良 好的质控意识（靠教育和培训）。
培训：质控工作最基础、最有效的措施
03 环节控制
做到每月一检查、检查有记录、结果有反馈。
A
B 做到发现问题及时反馈、及时整改、缺陷跟踪。
医疗质量受制于多因素、多环节。
Part 2
如何做好质量控制工作
01 医疗质量的控制结构
质前控制
环节控制
终末控制
遵循医疗质量形成的规律，对影响医疗质量的各环节进行有效合理地控制。
02 质前控制
任何质量管理都离不开质量标 准，它是质量控制应遵循的规 范和指南。
对新人员进行岗前培训，使其掌握 各种质量标准、掌握各项工作流程、 工作制度、行业法律、法规。
要求：写你要做的。
02 D——Do
概念：执行，实地去做，实现计划内容。
相关材料：执行法律法规、卫生部门规章、行 政主管部门文件、医院文件（规章制度及 流程）的依据材料，落实科室计划或整改 措施的痕迹材料。
要求：做你所写的。
02 C——Check
概念：行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一 个循环。
3、负责科室质量的检查、分析、评价。
4、负责检查落实科室质量控制管理执行情 况，针对存在的问题和缺陷研究改进对策， 并对整改效果做出评价。
5、每月召开质控会，认真做好 质量分析，根据检查发现的问题 制定整改措施，督促落实。
6、定期组织学习、交流、培训。
Part 3
质量控制管理工具
01 PDCA循环
质量管理
99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89
1 2 3 45 6 7 8
满意度
Part 4
总结
01 总结
质量与每个人 息息相关
人人参与质量管理
医疗质量是医院 永恒的主题
质量是做出来的 不是检查出来的
任何过失均可事先避 免，预防重于追责
每一个人都应寻求 提高质量的途径
THE END 谢谢您的聆听
从这里开始
Action行动
继续执行当前的行动 计划或调整/增加行 动计划
Plan计划
收集资料 确定行动计划
Check检查 Do实施
收集绩效资料，与以 实施行动计划 前的资料对比
02 P——Plan
概念：计划，确定方针和目标，活动计划。
相关材料：法律法规、卫生部门规章、行政主管 部门文件、医院文件（规章制度及流程）或 科室根据医院整体规划或质量指标制定的计 划。
如何做好科室医疗质量控制
XXX人民医院神经外科 XXX
01
01医疗质量概念及特点
02 02如何做好质量控制工作
目
录
03
03质量控制管理工具
04 04总结
Part 1
医疗质量概念及特点
01 易混淆的概念
1 水平 ＝ 质量？？？
2 水平：能做什么 3 质量：做好、做成什么
4 医疗质量=医疗效果+医疗服
4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节 提出整改措施并组织落实。
5、对本科室医务人员进行相关培训（法律、法规、规章制度、技 术规范、诊疗常规及指南等等）。
08 科室质控医生的主要职责
1、按照医院质量控制计划，负责 好本科室的质量控制。
2、开展科室质量教育，不断提高 科室人员的质量、安全意识，在科 室推行全面质量管理。
有经验的护士担任 视科室具体情况确定。(住院总，院感医生）
07 科室质控小组的主要职责
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本 科室的医疗质量管理制度。
2、制定本科室年度质控计划及质控指标、组织开展科室医疗质 量管理与控制工作。
3、制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实方案。
务的优劣程度
0 医疗质量的特点 2
1
2
3
质量控制的个体性
4
具体表现在诊疗服务是分解到每个 医务人员的个体行为，在诊疗过程 中其他人不能监视或干预质量形成 的过程，质量的过程控制主要靠自 我控制。
质量结果形成的即时性
医疗服务的生产和消费过程乃至质 量结果同时发生，出现质量问题难 于纠正。
影响质量因素的复杂性