典型事故八：山西晋城阳城瑞兴化工公司“5

典型事故八

山西晋城阳城瑞兴化工公司“5•16”中毒事故

2015年5月16日7时左右，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限责任公司（以下简称瑞兴公司）发生中毒事故，造成8人死亡，6人受伤。

一、事故单位基本情况

瑞兴公司成立于2006年5月，位于山西省晋城市阳城县蟒河镇南窑村，职工180余人，总投资1600余万元，采用焦炭和硫磺作为原料，经合成、冷凝、脱硫、蒸馏、精馏、再冷凝等工序，得到产品二硫化碳。规模为1.2万吨/年，2008年1月23日首次取得安全生产许可证。生产工艺流程如下：

图1 工艺流程图

二、事故简要经过

5月16日7时左右，瑞兴公司一名当班员工发现二车间冷却水池（深2.2米，长8.4米，宽4.4米）内二硫化碳（含硫化氢）冷却管（DN300）泄漏，向值班经理（股东之一）汇报后，该当班人员进行现场堵漏处置，值班经理负责监护。在处置过程中，该当班人员中毒晕倒，值班经理呼救并施救，在后续施救过程中多名人员中毒晕倒，最终造成8人死亡， 6人受伤。

图2 事故发生的二车间

图3 发生事故的水池

三、事故原因分析

（一）直接原因

瑞兴公司在处置冷却池内管线泄漏时，在未辨识安全风险、未办理受限空间作业票、未佩戴防护用品的情况下，操作人员进入冷却池内实施维修，导致中毒

晕倒（焦炭与硫磺反应生成二硫化碳气体，副产硫化氢，两者在冷却池冷凝过程中同时存在），其他人员盲目施救，造成事故扩大。

（二）间接原因

1.瑞兴公司安全生产主体责任不落实。

（1）风险管理意识不足，危险有害因素辨识范围不全。未对生产工艺全过程、全范围进行危险有害因素的辨识，不符合《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三（2013）88号）中关于风险管理的要求。未针对企业存在的危险有害因素制定防范和控制措施，未将存在的危险有害因素及防范和控制措施在岗位进行风险告知，未对员工进行风险知识培训，不符合《安全生产风险公告六项规定》（国家安全生产监督管理总局令第70号）中“必须在企业醒目位置设置公告栏，在存在安全生产风险的岗位设置告知卡，分别标明本企业、本岗位主要危险危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容。”要求。

（2）未落实安全检修作业管理责任，未制定检修方案，未进行危险作业前的风险分析、未确认作业安全条件和安全措施的情况下，作业人员盲目进行堵漏处置。

（3）未落实受限空间作业管理责任。

违章作业，未办理《受限空间安全作业证》。作业前未进行作业风险辨识，安全措施不落实。未对作业的受限空间有毒有害气体进行检测、未采取通风措施。在未安排人员进行监护的情况下，作业人员未佩戴过滤式防毒面具或氧气呼吸器、空气呼吸器等防护装备，违规进入好氧池受限空间内进行作业。

（4）企业安全教育培训不到位。员工安全意识差，自我保护意识差，缺乏基本的安全防护知识；对相关作业危险有害因素认识不足，违章作业；应急救援能力差，遇到紧急情况，盲目施救，导致事故伤亡扩大。

2.履行安全生产监管职责不到位。当地安监部门作为工业企业安全生产监督管理部门，督促企业落实安全生产主体责任不到位，未有效督促企业有针对性地开展安全生产隐患排查工作，并及时消除事故隐患。

四、意见和建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。

1.建立健全岗位责任制、操作规程、安全生产等各项规章制度。建立风险意识，定期进行全覆盖的生产经营过程危险有害因素的识别，制定控制措施并进行岗位告知和风险培训。

2.严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），切实加强受限空间作业等特殊作业安全管理，杜绝“三违”现象。要结合实际，认真辨识和确定存在安全风险的受限空间作业范围，将可能泄漏和聚集有毒有害气体的水池等纳入受限空间进行管理。

3.要严格执行化工企业安全生产培训教育和事故应急管理的规定。结合实际，增强培训教育和应急演练的针对性，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作技能、熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，提高安全意识和应急救援能力。

4.要加强设备管理、泄漏管理、安全设施的维护保养管理，加大隐患排查

治理力度，严禁设备带病运行。

5.要加强环保设施管理，严禁擅自停用废气处理设施和随意排放含有有毒有害气体的尾气。

（二）牢固树立安全发展理念。

各部门要强化对各领域的安全监管，确保安全生产。深刻吸取此次事故教训，举一反三，加大隐患排查和整改力度，确保安全生产。