浅析病案管理现状与发展

浅析病案管理现状与发展

发表时间：2019-09-05T17:37:30.230Z 来源：《健康世界》2019年第08期作者：张乐陈立勇

[导读] 回顾病案发展历程，分析目前病案库房管理存在着些许隐患，随着现代化医疗信息技术的发展，

1 山东大学公共卫生学院 250000

2 山东省立医院 250000

[摘要]回顾病案发展历程，分析目前病案库房管理存在着些许隐患，随着现代化医疗信息技术的发展，无纸化病案的诞生，病案库房管理工作也应与时代接轨，使其科学化，才能节省人力物力财力，本文旨在探讨病案库房管理的现状以及对其未来前景分析。[关键词] 病案管理无纸化标准化信息化

一、前言

我国最早已知的医学文字记录可追溯到三千五百年前的商代(甲古文），而我国最早的病案始于西汉时期，《史记.扁鹊仓公列传》记录了名医淳于意写的25例病案，称为诊籍。东晋时期在葛洪的《肘后备急方》中描写的天花症状，对其危险性、传染性的描述都是世界上最早的记载。宋朝以后的医学家们收集本人和他人医疗的医案编印成册，其中明朝江瓘父子所著的《名医类案》和清朝魏之琇所著的《名医类案续篇》搜罗广泛，集中了历代名医的临床治病精粹，为后世医家提供了宝贵的治病经验。国外病案的发展，则是从19世纪埃及学家埃德温·史密斯1862年在埃及买到的一份纸草书手稿，人们将埃及医药的创始人伊姆贺特普认作是埃德温·史密斯纸草书的原作者，这份手稿被看作世界上最早的著名医学文献。公元前4世纪，西方的“医学之父”的古希腊著名医生、欧洲医学奠基人希波克拉底撰写了大量医学著作和病案记录。公元6世纪以后，西欧开始建立医院，14世纪后，医院逐渐形成规模，病案的管理也越来越正规。1897年世界上公认的第一个病案室是在美国波斯顿的麻省综合医院建立，保存了完整的临床记录，并对所有病例进行编目。国外病案管理比国内发展的时间早、速度快，我国1921年北京协和医院建院，并建立了医院“三宝之一”的病案室是国内现代病案管理的起点，从此翻开了现代病案管理的篇章。

二、病案现状

1、病案管理中的库房管理

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序[1]。病案科是专门管理住院病案的科室，而病案库房存放着自建院以来所有住院患者的住院病案，所以如何管理好病案库房尤为重要。首先应保持库房内外的环境卫生，保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到病案库房内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、防鼠、火灾。确保库房内温度控制在14-24℃；相对湿度控制在45-60%。每天检查各库房温度、湿度并做好登记，发现异常现象报告科主任，采取相应措施。保障病案防蛀，每月检查防虫、防鼠药物的摆放地点和投放药物的存量。领取药物，保证药物在有效期内投放。在库房的四周放置樟脑、粘鼠板，使用对纸张损害小的杀虫剂，定期喷洒，下水道口安装防鼠网。病案库房管理者应当不定期检查库房消防，做好消防安全措施并进行登记，出现安全隐患要及时向领导汇报，遵照《病案安全管理应急预案》及时排除安全隐患，维护好病案资料的安全。病案室内外要配备防火、灭火设施，备有灭火报警装置，防火急救通道禁止堆放杂物，保持通畅，工作人员要定期接受应急灯灭火方法培训。病案装具要质地耐久、整齐，摆放时要和窗户垂直。病案库房内配备活动梯、小推车等设备，方便运送病案。[2]

2、病案管理的纸质病案存放管理

病案存放顺序按照条形码大小存放的，病案库房管理者主要负责条形码标签打印并张贴病案存放架，监督病案扫描人员按条形码顺序将病案上架并逐份核对上、下架病案信息；病案存放顺序按照住院号存放的，病案管理着者除了需要逐份核对病案信息是否正确还需按照住院号顺序一一对应放在每个对应的病案袋中。及时上架病案，并定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。负责出院病人出院后补送的检查单、病理单归档和替换工作，在管理系统中查找病案条码号进行扫描存入电子档。然后查找原始病案，装订入病案。再根据调出病案首页数据修订疾病诊断、病理诊断等相关信息。负责临床和科内各环节需要查找原始病案的查找工作，及时完成各类需要调阅原始病案的查找任务。

三、病案发展

随着科学技术的发展，病案无纸化已经成为现实，电子病案系统的形成，使病案无纸化模式将成为未来临床工作的发展趋势。无纸化病案在国内发展迅速,但是大部分医院实现的无纸化病案并不是真正意义上的无纸化。现阶段大多数医院的无纸化病案以两种形式运行,以电子形式保存的同时,在患者出院后仍旧以传统病历形式进行储存,不仅占用了大量的空间,而且还存在管理、再查找等困难,导致病案资源共享困难,同时也存在两种形式病案内容不一致等问题[3]。传统纸质病案的管理成本高，效率低，随着时间增长病患的数量不断增加，纸质病案的数量也不断增加，纸质病案的储存需要占据更多的病案库房，故而病案无纸化必然是未来的发展趋势。目前在病案无纸化的过程中仍然有许多问题，首先就需要面对签名问题。完整的病案,其内容十分丰富,应包括病人入院诊疗、疾病转归、出院等一系列信息,每一项信息均需经过相应的各级医生、护士在诊疗活动中的签字认定,信息完整的病案才可以归档储存[3]。无法确保签名的真实性,质控人员也无法辨认,在发生医疗纠纷时,会导致更复杂的情况出现。所以在需要患者以及医师签名的时候采用银行电子签名的办法，并录入签字者的指纹。日后无纸化病案得到推广，会减轻病案库房的压力，同时应加大病案无纸化相关人员的培训，提高业务水平，不断地吸取专业知识，增加自身职业素养，应对病案无纸化后的储存管理问题。

四、结语

随着信息化的发展，大数据的应用，展望未来病案管理的发展前景，电子病案系统会逐渐满足临床在各个阶段所需信息，便于医院管理，便于管理者决策，有利于提高管理和决策水平。尤其是病案首页的信息内容可以提炼出很多有价值的统计数据，提供卫生行业的大数据支持，从而提高医疗质量、信息的标准化、信息化。随着信息技术的不断发展，病案无纸化必然会越来越完善，人们就医也会越便捷。同时应当对纸质病案妥善保存，这是一笔丰富的文化资产，可以提供宝贵的治病经验。对无纸化病案也要做好储存工作，利用先进的管理软件，加之病案管理人员认真负责的态度，病案管理肯定能进入一个新的发展阶段。

［参考文献］

[1] 刘爱民，主编，病案信息学[M]．北京：人民卫生出版社，2009.

[2] 严卫萍，关于医院病案室库房管理思路的建构探究[A] 【文章编号】2095-1752（2017）19-0391-02