脑外伤病人的麻醉

脑外伤病人的麻醉（讨论话题）
『hillpeng』
男，32岁，体重约75kg酒后1h骑摩托车被车撞到后神志不清。

急诊入院，查BP:140／
90mmHg,HR :106bpm,RR:11bpm呼吸深大，口角有残余呕吐物，酒精味浓；牙关紧闭；腹部膨隆，有於斑；躁动。

CT：左颞部硬膜下有6＊4cm出血，脑室有出血。

家属介绍有静脉吸毒史半年。

经统计硬膜下经处理后的病死率为42－63％，所以这种常见病人的麻醉我们仍然需要探讨，要提高病人的生存率是我们要做的有哪些？结合病例讨论
1.麻醉的选择
2.诱导，维持方法
3.脑保护
『pzi』
1.麻醉药物的选择，原则上应该符合以下的标准：（１）诱导快，半衰期短；（２）镇痛作用强，无术中知晓；（３）不增加颅内压和脑代谢；（４）不影响脑血流及其对ＣＯ２的反应；（５）不影响血脑屏障功能，无神经毒；（６）临床剂量呼吸抑制轻；（７）停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；（８）无残余药物作用。

实际应用中，有咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚可以根据情况选用。

吸入麻药可以考虑异氟醚和七氟醚。

麻醉镇痛药最常用的是芬太尼。

肌松药的合理应用有利于呼吸管理、颅内压控制、降低代谢和消除应激反应。

但要注意其禁忌症。

２.麻醉方法的选择。

本例应该选择气管内插管全麻安全。

因为饱胃病人，应该慢诱导清醒插管为妥，插管前吸引口腔呕吐物。

快诱导插管应该由有经验的麻醉医师而且在有助手的情况下实施比较安全。

麻醉的维持可采用静脉持续泵注异丙酚加芬太尼及肌松药。

按需决定剂量。

３.脑保护：主要是药物治疗，包括（１）巴比妥类药物；（２）吸入麻醉药：如异氟醚；（３）浅低温；（４）控制高血糖；（５）钙通道阻滞剂；（…６）激素类固醇；（７）颅内高压的药物治疗：甘露醇、高张盐水、速尿、激素类的应用等。

『ggniu』
术前仔细查体，查胸腹联透、腹穿，除外闭合性血\气胸、腹腔脏器破裂以及胸腹联合伤；查血气、血像；下胃管，尽量吸出胃内容物，持续胃肠减压。

若有气胸的话先行胸腔闭式引流。

另：腹部淤斑的颜色？静脉吸毒为何种药物？患者有无“熊猫眼”？
1、如果经气道评估非困难气道，麻醉选择快诱插管全麻。

2、诱导选择咪唑安定或异丙酚、芬太尼、非去极化肌松药。

一般来说吸毒的病人芬太尼用量较大，而急性酒精中毒者对麻醉的耐受都较低，实际操作中观察看吧。

插管后行气管内吸引，若有误吸可行气管内冲洗。

维持可以选用静吸复合，异氟醚佳。

吸毒者吸入性麻醉药的用量可能较大。

注意选择对肝脏、心血管系统影响较小的药物。

术中若出现不明原因低血压、心动过速、大汗可能是出现戒断症状，可试给与吗啡。

术毕禁用纳络酮拮抗，以免诱发急性戒断症状。

3、降颅压、改善脑灌注、降低脑代谢、清自由基、防止再灌注损伤。

另外该患者为减速性脑损伤，注意有无对冲伤，尤其是脑干受累表现。

激素的使用现在好像有争议，使用激素并不降低重度颅脑损伤的死亡率，而且激素的降颅压作用在使用后48H才开始凸显。

『lzhdo』
我的意见:
1 术前查体，检查是否合并其它脏器损伤，进行全面评估。

2 麻醉方法可选静吸复合麻醉
3 麻醉诱导：该病人的麻醉诱导是个大问题。

饱胃，昏迷，牙关紧闭，诱导过程中有可能出现误吸、通气障碍等现象。

没有慢诱导基础，毫无疑问只能快诱导，麻醉前留置胃管，充分吸引胃内容物，再结合诱导中按压环状软骨，是一种解决饱胃病人的办法。

问题是酒后
鼻咽部受到刺激很容易引起呕吐，在插胃管过程中有可能导致大量胃内容物反流至口咽部，造成大量内容物吸入气管、肺，引起更大的麻烦。

回过头来我们对病人进行一下评估：该病人牙关紧闭，口角有残余呕吐物——很可能已有误吸；呼吸深大——脑干是否有损伤？昏迷，左颞部硬膜下有6＊4cm出血，脑室有出血——血肿大，脑组织创伤较大。

根据以上信息该病人术后短期苏醒可能较难，而且有误吸，术后很可能要行气管切开。

既然这样，可否麻醉前就行气管切开？这样的话，麻醉就可以避开诱导这一过程，更为平稳、安全。

4 麻醉维持：避免使用致颅内压升高的药物，维持血流动学平稳。

脑外伤患者术前血压多较高，而术中经常出现血压下降，酒后易引起脱水，要注意补足血容量，术中可予晶体胶体等比例输注，酌情输血。

5 脑保护方面同意ggniu 朋友
6 提高手术质量现在脑外伤这类急诊多是总住院或者是低年资主治做，副教授以上基本不上台，这手术质量难以保证我想这也是硬膜下血肿病死率高的原因之一。

『kaiming78613』
对于这种急诊病人，要抓紧时间做全面检查和会诊，最好在术前做到不漏诊，有利于手术的顺利的完成。

有无耳孔脑脊液漏?有无重要生命中枢的并发损伤?等等。

入室后，接下来就是争分抢秒做好麻醉工作。

这里，维持呼吸道通畅是首要的工作。

我认为可以准备一个喉罩通气道，快慢插管虽有争论，肌松后都要尽快操作避免返流误吸的，何况有困难气管插管的可能?可在喉罩通气道快速置入后在其引导下插管。

诱导宜低于常用药量，因为此时大脑大多处于抑制状态，有时小剂量芬太尼是较好的选择，避免插管引起的心血管反应而升颅压加重缺血等。

吸入异氟醚宜以低流量维持，可用静脉药协助深度。

术中注意心率，心律的变化，维持合理的平均动脉压。

这种病人，即便在术后，也是危重得很，所以术后的护理与治疗还相当重要。

当然这是ICU 亚同行的事了。

『xq_zhong888』
这么热闹！我也来说几句：
1.本例病情重，也比较复杂，要解决的矛盾很多，但我认为主要矛盾是尽快做好必要的术前准备，在排除致命的胸腹腔创伤后，尽早手术解除颅内血肿的压迫。

2.病人饱胃、昏迷、躁动、牙关紧闭、口角有残余呕吐物，看来慢诱导插管并不可取，因为有可能进一步增高颅内压。

这种情况，比较可取的做法是快速诱导插管。

助手压迫环状软骨的同时面罩正压通气和气管插管，可把误吸发生率大大降低。

至于说到没有帮手的问题，我认为不是主要问题，你可以去请帮手嘛！
3.这种病人术后通常要带管回ICU，待清醒后（如果能清醒的话）再拔管，以避免误吸，这也就不必由麻醉医师操心在麻醉前把胃吸空了。

再说，病人昏迷、烦躁不安、牙关紧闭，又如何能保证在插胃管时不导致误吸呢？
4.脑保护问题：麻醉和手术期间的脑保护措施主要是：麻醉全过程要防止挣扎、呕吐、呛咳、屏气等，以免增加颅内压，保持病人呼吸道通畅，适当过渡通气，输血输液适当，尽量维持呼吸和循环功能正常，必要时加用脱水利尿药等。

麻醉期间就开始以脑保护为目的的药物治疗，临床上并不常用，也不应强调。

以上当否，望讨论。

『diablo9999』
个人意见：
1：术前听诊肺部，腹部B超，可能的话颈部X片，明确有无误吸、腹部脏器损伤及颈椎有无滑脱等，仅可能全面掌握患者的身体状况；吸毒史要尽可能明确剂量、频率、用了多久了？2：先清理口腔呕吐和分泌物，下一根较粗的胃肠减压管，这个过程中可根据患者的反应初步判断其昏迷的程度：浅、中度或是深昏迷？建立静脉通道（尽可能建立CVP），有创BP 监测、下导尿管，进一步评估循环状况，指导液体治疗。

3：先行经鼻盲探气管插管（有纤支镜更好），根据昏迷状况酌情给予芬佛合剂或咪唑。

麻
醉维持可用吸入（异氟醚）复合静脉（异丙酚、芬太尼）肌松药，控制呼吸！关键是降低颅内压（甘露醇）维持循环容量充足稳定，尿量>1ml/kg。

『blueskyanduu』
提高患者生存率最有效的方法就是争取最快时间开颅减压。

在必要的快速全身检查后，最短时间内麻醉插管，通过控制呼吸，保证氧供，减少CO2蓄积，减少脑血管扩张，是降低颅内压的有效方法。

这个病人的难点，首先在于对饱胃昏迷病人的麻醉诱导上，患者牙关紧闭，很难局部表麻，无论经口、鼻，保留呼吸插管都不易进行，所以选择快诱。

根据对病人插管难度的估计后，若属困难插管，可术前气切。

如估计插管顺利，可直接用尽量短效的非去极化肌松剂。

如可疑者，用0.08mg/kg万可松预除颤后，以司可林做肌松剂。

为了减少误吸，可采取一些措施：备好吸引器，上粗胃管，取头低位（这样利于反流物从口腔流出，若取头高位，一旦发生反流，容易入呼吸道引起无吸），诱导前面罩给氧，充分提高氧储备，给药后压迫环状软骨，去氮时，尽量高频低潮气量，降低进入胃内的气体。

术中维持，静吸复合，吸入选择异氟醚，异丙酚（脑保护作用）静脉持续给药。

术后尽量表麻镇静带管回ICU，可根据情况适当保留气管插管。

其次，患者吸毒，且为酒后受伤，对给药后血流动力学变化影响较大，严密监测，谨慎给药。

脑保护：甘露醇等脱水，地米，亚低温等等。