创伤病人的麻醉-课件
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14
循环管理
创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量 不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠 正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭 同时处理。
15
容量复苏及其要解决的三个问题
一、恢复有效循环血容量； 二、维持血液携带氧的功能； 三、维持正常止血功能。 （详见创伤病人救治中的容量复苏）
16
2. 通常静脉应用极小剂量的药物就能达到 需要的药效
血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位 的药物浓度增加
肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长
21
麻醉计划（Anesthesia Plan)
3. 药物禁忌
氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人 琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损
害、烧伤急性期
19
麻醉选择
全身麻醉是多发伤病人的第一选择
严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持 长时间手术过程中病人不能始终安静合
作 不会影响出血引起的代偿机制
20
麻醉计划（Anesthesia Plan)
1. 选择对心血管抑制较小同时不引起颅内 压升高的药物
小剂量的依托米酯、舒芬太尼 肌松药的剂量通常并不减少
严重创伤病人的 麻醉
1
严重创伤病人的病情特点
病情紧急 病情严重 病情复杂 疼痛剧烈 饱胃
2
严重创伤病人的麻醉处理特点
对麻醉药物耐受差 难以配合局部麻醉 麻醉药物作用时间明显延长 难以避免误吸 常伴有不同程度的脱水，酸中毒 常需支持循环功能
3
麻醉前病史获取
病史的获取对象包括目击者和病人本人， 需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐 匿性损伤
创伤病人的监测项目
17
麻醉选择
区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常 只适用于单一肢体的创伤
优点：对心血管功能影响较小，避免了建立气 道可能的困难
缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果不理想 时需要用静脉药
18
麻醉选择
椎管内麻醉
椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则上 讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，呼 吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。对 病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定程度 纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，麻醉平 面不应该超过T5，应该谨慎从事，分次小剂量给药 ，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，应立即改 麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。
2. 正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸
面罩通气时避免气体进入胃内
11
插管时应注意以下问题
3. 非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃 复安插管前0.5~1h前静注
提高胃内pH，减少胃容量
4. 平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发 射是防止误吸的最好方法
12
插管时应注意以下问题
5. 喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一
ECG、颈椎X线等
5
伤情估计
1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术
时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况
2.出血程度：大概的出血量。 3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急
诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种 危险并设法预防。
4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在
23
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术中常见问题
3. 大量输血
稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离 子浓度
凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温 补充由于枸橼酸螯合作用导致的离子钙浓度下降，但应
当有离子钙浓度监测证实
4. 颌面部损伤
气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管 常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因
此气管切开是最安全的插管途径 由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，
6. 下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用 面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的 最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野， 纤维支气管镜通常不能使用
13
插管时应注意以下问题
7. 气管切开是建立气道的最后途径
穿透伤导致的口底毁损 喉或颈部气管破裂
8. 训练有素的麻醉医师可以减少气管切开 的数量，不得已时也可经环甲膜使用针 状或气管切开导管建立气道，最大程度 地减少创伤
的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高 ，尤其是合并心血管、神经和血液病等。
6
不同程度失血引起的生命体征改变
7
紧急处理
主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静 脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。
8
气道处理
创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可 能性很大。首先考虑的是避免缺氧。
许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除 气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐 物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气 道等。
应防止气管导管脱出
24
术中常见问题
5. 恶性高热
疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发恶 性高热，手术室应备好充足的丹曲洛林
4. 检查并联接好麻醉设备
22
术中常见问题
1. 手术时间长
多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师 制定长时间的麻醉计划
麻醉医师应将手术室作为ICU调整病人的内 环境（如电解质、酸碱平衡等）
2. 低温
温度与创伤评分成反比 所有非手术区域皮肤应覆盖 保持室温在22℃以上，输入液体加温 ，吸 入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等
了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物 服用史
虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但 仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了 解胃内容物性质
注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能
4
麻醉前检诊
同其他外科手术病人一样需要体检和实验室 检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统 检查
意识状态（GCS） 瞳孔对光反应 肢体运动 未插管病人应评估气管插管的困难程度 注意是否存在颈椎骨折及是否固定 是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞 失血量评估（根据生命体征） 血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、
9
气管插管术
需要立即行气管插管的适应症
GCS <9的头部创伤病人 休克 气道阻塞 需要镇静的躁动病人 全麻病人 胸部创伤伴低血容量时 复苏后低氧血症 心跳骤停
10
插管时应注意以下问题
1. 使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意 颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人
对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳 定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管 相比，后者发生误吸并发症的比例更高
循环管理
创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量 不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠 正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭 同时处理。
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容量复苏及其要解决的三个问题
一、恢复有效循环血容量； 二、维持血液携带氧的功能； 三、维持正常止血功能。 （详见创伤病人救治中的容量复苏）
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2. 通常静脉应用极小剂量的药物就能达到 需要的药效
血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位 的药物浓度增加
肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长
21
麻醉计划（Anesthesia Plan)
3. 药物禁忌
氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人 琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损
害、烧伤急性期
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麻醉选择
全身麻醉是多发伤病人的第一选择
严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持 长时间手术过程中病人不能始终安静合
作 不会影响出血引起的代偿机制
20
麻醉计划（Anesthesia Plan)
1. 选择对心血管抑制较小同时不引起颅内 压升高的药物
小剂量的依托米酯、舒芬太尼 肌松药的剂量通常并不减少
严重创伤病人的 麻醉
1
严重创伤病人的病情特点
病情紧急 病情严重 病情复杂 疼痛剧烈 饱胃
2
严重创伤病人的麻醉处理特点
对麻醉药物耐受差 难以配合局部麻醉 麻醉药物作用时间明显延长 难以避免误吸 常伴有不同程度的脱水，酸中毒 常需支持循环功能
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麻醉前病史获取
病史的获取对象包括目击者和病人本人， 需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐 匿性损伤
创伤病人的监测项目
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麻醉选择
区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常 只适用于单一肢体的创伤
优点：对心血管功能影响较小，避免了建立气 道可能的困难
缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果不理想 时需要用静脉药
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麻醉选择
椎管内麻醉
椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则上 讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，呼 吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。对 病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定程度 纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，麻醉平 面不应该超过T5，应该谨慎从事，分次小剂量给药 ，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，应立即改 麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。
2. 正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸
面罩通气时避免气体进入胃内
11
插管时应注意以下问题
3. 非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃 复安插管前0.5~1h前静注
提高胃内pH，减少胃容量
4. 平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发 射是防止误吸的最好方法
12
插管时应注意以下问题
5. 喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一
ECG、颈椎X线等
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伤情估计
1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术
时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况
2.出血程度：大概的出血量。 3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急
诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种 危险并设法预防。
4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术中常见问题
3. 大量输血
稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离 子浓度
凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温 补充由于枸橼酸螯合作用导致的离子钙浓度下降，但应
当有离子钙浓度监测证实
4. 颌面部损伤
气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管 常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因
此气管切开是最安全的插管途径 由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，
6. 下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用 面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的 最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野， 纤维支气管镜通常不能使用
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插管时应注意以下问题
7. 气管切开是建立气道的最后途径
穿透伤导致的口底毁损 喉或颈部气管破裂
8. 训练有素的麻醉医师可以减少气管切开 的数量，不得已时也可经环甲膜使用针 状或气管切开导管建立气道，最大程度 地减少创伤
的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高 ，尤其是合并心血管、神经和血液病等。
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不同程度失血引起的生命体征改变
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紧急处理
主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静 脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。
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气道处理
创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可 能性很大。首先考虑的是避免缺氧。
许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除 气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐 物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气 道等。
应防止气管导管脱出
24
术中常见问题
5. 恶性高热
疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发恶 性高热，手术室应备好充足的丹曲洛林
4. 检查并联接好麻醉设备
22
术中常见问题
1. 手术时间长
多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师 制定长时间的麻醉计划
麻醉医师应将手术室作为ICU调整病人的内 环境（如电解质、酸碱平衡等）
2. 低温
温度与创伤评分成反比 所有非手术区域皮肤应覆盖 保持室温在22℃以上，输入液体加温 ，吸 入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等
了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物 服用史
虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但 仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了 解胃内容物性质
注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能
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麻醉前检诊
同其他外科手术病人一样需要体检和实验室 检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统 检查
意识状态（GCS） 瞳孔对光反应 肢体运动 未插管病人应评估气管插管的困难程度 注意是否存在颈椎骨折及是否固定 是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞 失血量评估（根据生命体征） 血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、
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气管插管术
需要立即行气管插管的适应症
GCS <9的头部创伤病人 休克 气道阻塞 需要镇静的躁动病人 全麻病人 胸部创伤伴低血容量时 复苏后低氧血症 心跳骤停
10
插管时应注意以下问题
1. 使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意 颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人
对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳 定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管 相比，后者发生误吸并发症的比例更高