严重创伤病人的麻醉PPT课件
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20
DCS
起源于海事舰艇“受伤”！ 1983年用纱布填塞大出血患者，获得成 功。 1993年传统的手术处理腹腔大出血病人 9个活1个~11%
DCS下手术同类病人13人存活了 10个~77% 2001年阿富汗战争一名美国士兵采用 DCS方法经历15次手术活过来了，在新 英格兰杂志发表。
13
（2）麻醉选择
1）全身麻醉
应避免采用在某些情况下不宜用的药物： 氯胺酮 琥珀胆碱 氧化亚氮 硫喷妥钠
14
麻醉诱导
关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 –受体拮抗剂 3、 表面麻醉清醒插管??? 4、 压迫环状软骨
15
麻醉维持
多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉 长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻
情况恶化再次昏迷。 3、心肝脾肺肾！脑！！！Crash！
4
3、创伤评分(TS)
A—GCS换算成5级评分,GCS:14~15为5分,11~13为4分,8~10为3 分,5~7为2分,3~4为1分;
B—呼吸频率(次/分):20~24为4分,25~35为3分,>35为2 分,<10为1分,0为0分;
C—呼吸困难:无为1分,有为0分; D—收缩压:>90mmHg为4分, 70~89 mmHg为3分, 50~69 mmHg
19
小结
病人的预后是由其自身生理功能极限所控制！！麻醉！No！外科！No!No!
1、团队合作与观念意识的协调是根本！ 2、外科手术只是复苏的一部分，不是治 疗的终结! 3、麻醉医师只做一件事复苏！矛盾中找 到属于自己的路！！ ***作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心， 相信奇迹！一线希望尽百倍努力！ 总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！！！
18
术中可能遇到的问题
1、体温降低：特别易发生于多处伤病人。应注意从各 方面保持体温和减少体热的丢失。
2、大量输血：常可出现稀释性血小板减少、凝血因子不 足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小板、 凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对保持 凝血功能正常非常重要。
3、酸中毒：休克，低血压导致灌注不好 4、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由于 肺部的脂肪栓塞。
估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标
肺功能测验项目 高度危险值
正常值
肺活量（VC）
2.44~3.47L
<1.0L
第1秒时间肺活量 (FEV1) <0.5L
2.83L
最大呼吸流率 (MEFR)
336~288L/min
<100L/min
最大通气量(MVV)
82.5~104L/min
7
(3) 肝功能评估
严重失血病人现在主张DCS！尽早栓塞!例如骨盆骨折！产后 大出血等等！尽早抗凝药使用！7因子！！
10
个人对创伤病人评估的认识
完整的病史梳理，受伤前可以做什么！！ 受伤的具体机制，涉及可能潜在的迟发伤 受伤后整个复苏过程，分析病人病理生理
的代偿状况！ 入室的体查、监护仪指标及入院检查结果
。 制定麻醉复苏的方案！！
8
（4）肾功能评估
尿常规 血浆白蛋白 *血尿素氮（BUN） *内生肌酐清除率 尿浓缩试验 酚红排泌试验
9
（5）失血量的估计
失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病 人围术期处理的重点问题之一。
肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、 胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达1000~5000ml，肠梗阻早 期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达4000~6000ml。
11
三、麻醉前的急救及治疗
1、监测（ART、ABL、crl） 2、确保气道通畅及供氧（快诱导方法插管） 3、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量 4、纠正代谢性酸中毒（7.15-7.20不用碳酸氢钠） 5、解除病人疼痛
12
四、麻醉处理原则
1、麻醉药与麻醉方法选择
（1）麻醉前用药
镇痛、镇静药物 抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小量，经静脉
3
一、严重创伤病人的病情评估
1、ASA病情评估分级； 2、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型；
格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma score scale，GCS） 伤情分型: 轻,13~15分,意识障碍<20分钟 中,9~12分,意识障碍20分钟~6小时 重,3~8分,昏迷>6小时或伤后24小时内意识
Child肝功能分级法（1964） Child－PUgh改良肝功能计分分级法（1973）
计分
1分
2分
3分
血清胆红素（umol／L）
＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3
血清清蛋白（g／L）
＞35
30～35
Fra Baidu bibliotek＜30
凝血酶原时间延长（S）
＜4
4～6
＞6
腹水
无
少／中
明显
脑病
无
轻
中重
注：积分5~7分为A级，8~10分为B级；11~15分为C级。
为2分, 0~49 mmHg为1分,无为0分; E—毛细血管再充盈试验:正常为2分,延迟为1分,无反应为0分;
TS=A+B+C+D+E 分值越小,创伤程度越重。
5
4、严重创伤病人生命器官功能评估
(1) 心功能评估
可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计
(2) 肺功能评估 初步评估 ① 呼吸困难程度分级
② 测量胸腔周径 ③ 吹火柴试验
呼吸困难程度分级
分级
0 Ⅰ 愿步行 Ⅱ 停步休息 Ⅲ Ⅳ
依据 无呼吸困难症状 能根据需要远走,但易疲劳,不
步行距离有限,走一两条街需
短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难
6
进一步评估 如果呼吸困难程度超过Ⅱ度者,就需进一步测 量肺功能的其它指标:VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、 PaCO2等。
最好有麻醉深度的监测！此时麻醉 不仅治标甚至可以治本的功效！ BIS、Narctrand、脑氧饱和度、熵指数!
16
2）椎管内麻醉
椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流 动力学的代偿能力。
3）部位麻醉
适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐 量降低。
17
六、术后并发症防治
1、DIC 2、ARDS 3、ARF
严重创伤病人的麻醉
南华大学附二医院麻醉科
1
2
麻醉医生可以做什么！！！
1、监测-体查（听）-评估（系统回顾）—设计方 案！ 我们是 艺术家！我们是素描高手！
2 、采取相应治疗措施增强生命器官功能； 3 、选择合适的麻醉方法和麻醉药； 4 、术中进行必要的，及时纠正异常的器官功能；
5 、积极防治术后并发症。评估判断预处理
DCS
起源于海事舰艇“受伤”！ 1983年用纱布填塞大出血患者，获得成 功。 1993年传统的手术处理腹腔大出血病人 9个活1个~11%
DCS下手术同类病人13人存活了 10个~77% 2001年阿富汗战争一名美国士兵采用 DCS方法经历15次手术活过来了，在新 英格兰杂志发表。
13
（2）麻醉选择
1）全身麻醉
应避免采用在某些情况下不宜用的药物： 氯胺酮 琥珀胆碱 氧化亚氮 硫喷妥钠
14
麻醉诱导
关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 –受体拮抗剂 3、 表面麻醉清醒插管??? 4、 压迫环状软骨
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麻醉维持
多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉 长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻
情况恶化再次昏迷。 3、心肝脾肺肾！脑！！！Crash！
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3、创伤评分(TS)
A—GCS换算成5级评分,GCS:14~15为5分,11~13为4分,8~10为3 分,5~7为2分,3~4为1分;
B—呼吸频率(次/分):20~24为4分,25~35为3分,>35为2 分,<10为1分,0为0分;
C—呼吸困难:无为1分,有为0分; D—收缩压:>90mmHg为4分, 70~89 mmHg为3分, 50~69 mmHg
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小结
病人的预后是由其自身生理功能极限所控制！！麻醉！No！外科！No!No!
1、团队合作与观念意识的协调是根本！ 2、外科手术只是复苏的一部分，不是治 疗的终结! 3、麻醉医师只做一件事复苏！矛盾中找 到属于自己的路！！ ***作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心， 相信奇迹！一线希望尽百倍努力！ 总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！！！
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术中可能遇到的问题
1、体温降低：特别易发生于多处伤病人。应注意从各 方面保持体温和减少体热的丢失。
2、大量输血：常可出现稀释性血小板减少、凝血因子不 足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小板、 凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对保持 凝血功能正常非常重要。
3、酸中毒：休克，低血压导致灌注不好 4、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由于 肺部的脂肪栓塞。
估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标
肺功能测验项目 高度危险值
正常值
肺活量（VC）
2.44~3.47L
<1.0L
第1秒时间肺活量 (FEV1) <0.5L
2.83L
最大呼吸流率 (MEFR)
336~288L/min
<100L/min
最大通气量(MVV)
82.5~104L/min
7
(3) 肝功能评估
严重失血病人现在主张DCS！尽早栓塞!例如骨盆骨折！产后 大出血等等！尽早抗凝药使用！7因子！！
10
个人对创伤病人评估的认识
完整的病史梳理，受伤前可以做什么！！ 受伤的具体机制，涉及可能潜在的迟发伤 受伤后整个复苏过程，分析病人病理生理
的代偿状况！ 入室的体查、监护仪指标及入院检查结果
。 制定麻醉复苏的方案！！
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（4）肾功能评估
尿常规 血浆白蛋白 *血尿素氮（BUN） *内生肌酐清除率 尿浓缩试验 酚红排泌试验
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（5）失血量的估计
失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病 人围术期处理的重点问题之一。
肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、 胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达1000~5000ml，肠梗阻早 期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达4000~6000ml。
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三、麻醉前的急救及治疗
1、监测（ART、ABL、crl） 2、确保气道通畅及供氧（快诱导方法插管） 3、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量 4、纠正代谢性酸中毒（7.15-7.20不用碳酸氢钠） 5、解除病人疼痛
12
四、麻醉处理原则
1、麻醉药与麻醉方法选择
（1）麻醉前用药
镇痛、镇静药物 抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小量，经静脉
3
一、严重创伤病人的病情评估
1、ASA病情评估分级； 2、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型；
格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma score scale，GCS） 伤情分型: 轻,13~15分,意识障碍<20分钟 中,9~12分,意识障碍20分钟~6小时 重,3~8分,昏迷>6小时或伤后24小时内意识
Child肝功能分级法（1964） Child－PUgh改良肝功能计分分级法（1973）
计分
1分
2分
3分
血清胆红素（umol／L）
＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3
血清清蛋白（g／L）
＞35
30～35
Fra Baidu bibliotek＜30
凝血酶原时间延长（S）
＜4
4～6
＞6
腹水
无
少／中
明显
脑病
无
轻
中重
注：积分5~7分为A级，8~10分为B级；11~15分为C级。
为2分, 0~49 mmHg为1分,无为0分; E—毛细血管再充盈试验:正常为2分,延迟为1分,无反应为0分;
TS=A+B+C+D+E 分值越小,创伤程度越重。
5
4、严重创伤病人生命器官功能评估
(1) 心功能评估
可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计
(2) 肺功能评估 初步评估 ① 呼吸困难程度分级
② 测量胸腔周径 ③ 吹火柴试验
呼吸困难程度分级
分级
0 Ⅰ 愿步行 Ⅱ 停步休息 Ⅲ Ⅳ
依据 无呼吸困难症状 能根据需要远走,但易疲劳,不
步行距离有限,走一两条街需
短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难
6
进一步评估 如果呼吸困难程度超过Ⅱ度者,就需进一步测 量肺功能的其它指标:VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、 PaCO2等。
最好有麻醉深度的监测！此时麻醉 不仅治标甚至可以治本的功效！ BIS、Narctrand、脑氧饱和度、熵指数!
16
2）椎管内麻醉
椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流 动力学的代偿能力。
3）部位麻醉
适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐 量降低。
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六、术后并发症防治
1、DIC 2、ARDS 3、ARF
严重创伤病人的麻醉
南华大学附二医院麻醉科
1
2
麻醉医生可以做什么！！！
1、监测-体查（听）-评估（系统回顾）—设计方 案！ 我们是 艺术家！我们是素描高手！
2 、采取相应治疗措施增强生命器官功能； 3 、选择合适的麻醉方法和麻醉药； 4 、术中进行必要的，及时纠正异常的器官功能；
5 、积极防治术后并发症。评估判断预处理