临床医生如何看待心力衰竭患者的左心室射血分数值

・专题笔谈・临床医生如何看待心力衰竭患者的

左心室射血分数值

权欣　郭继鸿　朱天刚　张萍

众所周知，超声心动图是评价心脏收缩和舒张功能的重要手段，能够为临床提供诊断和预后的信息。几乎所有的器质性心脏病均在不同程度上影响着心脏的收缩和舒张功能，而评价左心室收缩功能，业已成为超声心动图检查的常规指标。

一、左心室射血分数的定义

心搏量及其衍生指标虽然可以反映左心室的泵血功能，但后者是左心室前负荷、后负荷和心肌收缩力综合作用的结果，因此，这类指标受到左心室后负荷的影响。为了校正左心室前负荷对于心搏出量的影响，需要计算心搏量与左心室舒张末期容积的比值，即左心室射血分数（ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃ唱

ｔｉｏｎ，ＬＶＥＦ），ＬＶＥＦ＝ＳＶ／ＥＤＶ×１００％。一般认为，当ＬＶＥＦ＜５０％，即提示左心室整体收缩功能存在异常。当左心室后负荷急剧升高时，虽然左心室心肌收缩力无变化，但是ＬＶＥＦ会有所减低［１］。

二、超声心动图评价ＬＶＥＦ的两种主要方法

在介绍ＬＶＥＦ评价方法之前，不得不首先引入美国超声心动图学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＡＳＥ）所推荐的１６段心肌节段分段方法［２］。在左心室腔，根据二尖瓣在舒张期达到最大开放幅度时瓣尖的位置以及乳头肌附着点，对心脏进行横断，将左心室壁依次分为基底段、中段和心尖段。超声心动图将左心室壁划分为６个不同的室壁，各个室壁被等分为３个节段，总共１８个节段，但是，在左心室心尖段，理论上将室壁划分为４个节段，即前壁心尖段、下壁心尖段、侧壁心尖段和室间隔心尖段。因此，常规的分段只有１６个节段，而不同的节段分布，对应相应的冠状动脉供血区域。

超声心动图ＬＶＥＦ的测量方法上，主要有两种，一种是在Ｍ型超声图像上的线性测量，另一种则是二维图像上的面积长轴测量法。

Ｍ型取样测量（图１），一般选取标准胸骨旁左室长轴切面，取样线位置位于左心室壁基底段与中作者单位：１０００４４　北京大学人民医院心内科段交汇处，通过记录测量左心室舒张末期和收缩末期径线，计算ＬＶＥＦ。该方法只能够代表在取样线上的节段心肌收缩功能，顾名思义，存在“以点带面”之嫌，尤其是存在节段性室壁运动异常的情况下，如若受累节段被包含于取样区内，测量结果将大打折扣，出现假阳性结果，反之亦然。与ＬＶＥＦ具有相似意义的还有左心室缩短分数、平均环周纤维缩短率等参数，都直接反映左心室的整体收缩功能。除了Ｍ型评价ＬＶＥＦ之外，有些参数同样能够提示收缩功能异常。在测量左心室舒张末期内径时，可以观察到二尖瓣前叶在舒张早期达到最大开放幅度，引起相应的血流动力学变化唱左心室流入道血液的流动。在无二尖瓣反流的情况下，二尖瓣前叶与前室间隔距离（Ｅ唱ｐｏｉｎｔＳｅｐｔａｌＳｅｐａｒａｔｉｏｎ，ＥＰＳＳ），能够反映左心室的射血分数。当左心室扩张，心脏收缩力降低时，ＥＰＳＳ会有所增加。此外，当心肌收缩力降低时，左心室的搏出量减少，导致主动脉瓣在收缩晚期逐渐关闭。因此，主动脉在收缩晚期提前关闭是左心室整体收缩功能减低的提示［３］。

Ｓｉｍｐｓｏｎ法可以分为单平面、双平面和多平面测量方法。单平面Ｓｉｍｐｓｏｎ法测量自二尖瓣环中点至心尖的左心室长径，计算机软件可以沿左心室长轴将左心室自动等分为数十个圆盘，代入公式即可得出左心室容量（图２）。单平面法测量的准确性低于双平面法。

三、心力衰竭患者ＬＶＥＦ的临床意义

在过去的数十年当中，很多大规模的临床研究围绕心力衰竭患者的治疗展开。而众所周知，心力衰竭在机制上可以分为舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。前者的超声心动图检查可能强烈提示舒张功能的异常，而收缩功能，主要是左心室的射血分数基本在正常范围内。因而，ＬＶＥＦ的评价在收缩性心力衰竭患者似乎意义更为显著。心力衰竭患者的心肌能量代谢障碍、兴奋唱收缩耦联障碍、Ｃａ２＋的运转失常以及心肌的结构破坏导致心肌收缩力减低。依据心力衰竭病因的不同，要采取不同的方法评价

ＬＶＥＦ。原发性扩张型心肌病患者的病变弥漫整个室壁，因而，无论是Ｍ型超声测量还是Ｓｉｍｐｓｏｎ法测量得到的ＬＶＥＦ均具有相同的意义；当引起心力衰竭的原因是缺血性心肌病造成的，甚至患者有明确的心肌梗死病史，那么通过勾画整个心内膜边界的Ｓｉｍｐｓｏｎ或改良Ｓｉｍｐｓｏｎ方法的结果能够更为真实的反映心室的收缩功能，从而避免的了Ｍ型超声测量某受累或病变节段引起的不必要的测量误差。

值得一提的是，ＬＶＥＦ是通过心脏形态学评价其功能学信息。但是，多数心力衰竭患者，由于左心室发生重构，二尖瓣环发生不同程度的扩张，而在缺血的情况下，可能进一步影响乳头肌功能导致心肌运动不同步，以上原因均可能引起二尖瓣反流。当患者发生血流动力学异常时，尤其是严重二尖瓣关闭不全时，无论哪种方法评价的ＬＶＥＦ均可能高估患者的收缩功能。该不足可以通过左心室流入道和流出道通过的血流量差值进行校正弥补。

瓣膜性心脏病，如二尖瓣严重狭窄，左心室流入道血流严重受阻，在病变的早期阶段主要引起心房功能的泵衰竭，随着病变的进一步进展，引起心室功能的恶化。因而，此时心力衰竭的ＬＶＥＦ的评价要依据病情、病因的不同而慎重看待。

总而言之，ＬＶＥＦ作为评价左心室整体功能的重要参数，具有指导临床诊断、评估预后的意义。很可惜的是，一旦心力衰竭患者出现了明显的临床症状，无论其ＬＶＥＦ如何，其临床转归都欠理想［４］。最近的一项应用超声心动图随访心力衰竭患者死亡率的大规模多中心研究（ＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃＨｅａｒｔｏｆＥｎｇｌａｎｄＳｃｒｅｅｎｉｎｇＳｔｕｄｙ，ＥＣＨＯＥＳ）结果提示［５］，随着ＬＶＥＦ增加，心力衰竭患者的存活率增加，心力衰竭患者的年死亡风险约为９％，即使临界的收缩功能减低（射血分数在４０％～５０％之间），患者预后往往较差。

（本文图１，２见光盘）

参　考　文　献

［１］　王新房．超声心动图学．第３版．北京：人民卫生出版社，１９９９．２８３－２８５．

［２］　ＳｃｈｉｌｌｅｒＮＢ，ＳｈａｈＰＭ，ＣｒａｗｆｏｒｄＭ，ｅｔａｌ．Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｑｕａｎｔｉｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅｂｙｔｗｏ唱ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ

ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ．ＪＡｍＳｏｃＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒ，１９８９，２（５）：３５８－

３６７．

［３］　Ｆｅｉｇｅｎｂａｕｍ　Ｈ，　Ａｒｍｓｔｒｏｎｇ　ＷＦ，　ＲｙａｎＴ．Ｆｅｉｇｅｎｂａｕｍｓ摧ｓＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ．ＳｉｘｔｈＥｄｉｔｉｏｎ．ＬｉｐｐｉｎｃｏｔｔＷｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，

２００５．１３８－１４８．

［４］　ＢｈａｔｉａＲＳ，ＴｕＪＶ，ＬｅｅＤＳ，ｅｔａｌ．Ｏｕｔｃｏｍｅｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎｉｎａｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ唱ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙ．ＮＥｎｇｌＪ

Ｍｅｄ，２００６，３５５（３）：２６０－２６９．

［５］　ＨｏｂｂｓＦＤ，ＲｏａｌｆｅＡＫ，ＤａｖｉｓＲＣ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆａｌｌ唱ｃａｕｓｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅａｎｄｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｙｓｔｏｌｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：５

ｙｅａｒｍｏｒｔａｌｉｔｙｆｏｌｌｏｗ唱ｕｐｏｆｔｈｅＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃＨｅａｒｔｏｆ

ＥｎｇｌａｎｄＳｃｒｅｅｎｉｎｇＳｔｕｄｙ（ＥＣＨＯＥＳ）．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，２００７，２８

（９）：１１２８－１１３４．

（收稿日期：２００７唱０２唱１２）

（本文编辑：郝　锐）