左室射血分数保留的心力衰竭

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如何诊断左室射血分数保留的心衰:
ESC 共识
HF的症状或体征
LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml/m²
左心室舒张、充盈、舒张期膨胀和僵硬度异常
肺动脉楔压> 12 mm Hg 或 左心室舒张末压 > 16 mm Hg
组织多普勒
NT proBNP > 220 pg/ml
CHF患病率 (%)
6Leabharlann Baidu5 4 3 2 1
59 39 71
0
年龄段 66-103 78 75-86 – 70-84 76 75 75 50 – >40 60 >25 68 55-95 65
8
平均年龄
1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
20

血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD 联合应用
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左室肌重指数 LV mass index ＞122 g/m2 (女性) ＞149 g/m2 (男性) 对HFNEF具有充分的诊 断价值 左房容积指数 ( LA volume index) 左房容积指数＞40 mL/m2 则足以证明有LV舒张功 能不全 相反, 如左房容积指数＜ 29 mL/m2 是排除HFNEF 的必须条件 心电图证明的房颤
EF尚正常 EF降低 55 49
60 40 20
n= 59
78
37
36
170
60
2167 2429
880 1570
0
Olmsted1 Framingham2 CHS3 Owan4 Bhatia5
n =CHF患者总人数

报道时，大多数HF-PSF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH
4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 17
HFNEF
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左室射血分数保留的心衰 治疗指南
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ESC关于HF-PSF治疗指南

目前无任何药物获正式批准的治疗适应症 ESC治疗指南:

―… 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均 排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者， 相关资料有限 (证据水平 C)，因此主要还是推 测性‖
Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.
2007年, 欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了 有关左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识
射血分数保留的心力衰竭
Heart Failure with preserved ejection fraction
ESC Guideline of Heart Failure 2008
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HF-PEF
左室射血分数保留的心衰 概念




心肌组织Doppler(TD)评估 LV舒张功能不全: 测量左 室基底部 (二尖瓣环)的长 轴心肌缩短速度或长轴速 度 E/E”比值＞15是LV舒张功 能不全的诊断根据 如E/E’＜8 则可除外 HFNEF的诊断 E/E’比值介于8-15提示有 LV舒张功能不全, 但不能 作出肯定诊断,应结合其他 无创指标
BNP > 200 pg/ml 15 > E/E’ > 8
E/E’ > 15 组织多普勒 E / E’ > 8
NT proBNP > 220 pg/ml or BNP > 200 pg/ml
超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 .左房扩大 . 左心室肥厚 .房颤
From Paulus Eur Heart J. 2007

HFNEF常常是指舒张性心衰(diastolic heart failure, DHF) 由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起

HFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰(SHF), 其与症状的相 关性超过LVEF
虽然左室整体收缩功能保留, 但HFNEF病人存在心肌组织多普勒(TD) 速度降低。TD速度较LVEF更为敏感 在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下, 对于心衰不伴有 LVEF降低者最好称为HFNEF或HF-PEF, 而不称为DHF
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ESC 关于 HF-PSF治疗建议
药物种类 ESC 临床建议
ACE 抑制剂
利尿剂
改善心脏舒张和扩张性
出现液体负荷过重时谨慎使用 避免过度降低前负荷(后者会降低搏出量 和心输出量)
β 阻滞剂
维拉帕米型钙通道 阻滞剂
减慢心率、延长舒张期
减慢心率、延长舒张期
ARB
高剂量可降低住院率
Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.
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有创性评价舒张性LV功能不全的指标

是HFNEF的确切证据
包括:左室舒张末压 (LV end-diastolic pressure) ＞ 16 mmHg 或平均肺毛细血管楔压( mean pulmonary capillary wedge pressure) ＞12 mmHg
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无创评价舒张性LV功能不全指标
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降压药物预防HF-PSF的作用
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LVH和肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （ RAAS）

RAAS在调节LVH方面发挥重要作用 血管紧张素II (Ang II) 参与LVH的强有力证据 Ang II和LVH的相关性不依赖于血压 Ang II的致心肌肥厚效应已有详细描述 Ang II诱导心肌细胞合成蛋白、RNA和DNA Ang II 水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关
1. HFSA, J Card Fail. 2006;12:1; 2. Oh JK et al. J Am Coll Card. 2006;47:500-506;
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左室射血分数正常的心力衰竭
Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction HFNEF
HF-PSF患病率的长期趋势
1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.
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住院率与生存率
10
心衰患者再住院率
再住院率 (%)
Philbin 等 Malki 等 Smith 等 Dauterman 等
HF-PSF
44
26
46
58
SHF
42
33
23

血浆BNP 或NT-proBNP: 如BNP＞200pg/mL 或NT-proBNP＞220pg/mL, 同时要有以下证据:

TD(E/E’ ratio); E/A ratio and DT combined LV mass index or LA volume index ECG 确定的AF


7
心衰的患病率
美国 (CHS) 芬兰 (Helsinki) 英国 (Poole) 丹麦. 瑞典 (Vasteras) (Copen.) 西班牙 (Asturias) 荷兰 葡萄牙 (EPICA) (Rotter.)
10 9 8 7
55 51 68 46 71
左心室收缩功能降低的比 例 HF-PSF的比例
SHF 冠心病 高血压 糖尿病 瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难 +++ ++ ++ ++++ ++
HF-PSF ++ ++ ++ ++ + + ++ — +++
体格检查 • 心界扩大 • 心音低钝 • S3 奔马律 • S4 奔马律 • 高血压 • 瓣膜返流 • 啰音 • 水肿 • 颈静脉充盈 胸部X线(X-ray) • 心脏扩大 • 肺淤血
1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639
左心室容积
调节剂:血管紧张素II, 醛固酮, 儿茶酚胺,细胞因子
Adapted from Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393. 15
有高血压病史的HF-PSF患者比例
100 80
患者 (%)
75 58 50
71 59 57 63 48

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BNP和NT-proBNP水平增加常见于心衰 NT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加, 女性较男性 高 BNP和NT-proBNP水平可受一些并发症的影响, 如败血 症、肝衰或肾衰 当肾小球滤过率低于60ml/min时, BNP水平升高独立 于LV充盈压 BNP和NT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀, 当右房膨 胀时, 如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气 引起发生肺动脉高压时， 也会升高
左室射血分数保留的心衰 一个被低估的问题
广州南方医院 吴平生
1
心衰定义的变迁
2
心衰的定义

心衰定义为: 心室充盈压升高，或 静息或运动时，由于心功能不全引起外周供氧 不足
3
心衰的定义

心功能不全 通常源于心肌功能不全或功能丧失 以左心室扩大或肥厚为特征 导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的 症状
收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较
EF下降的HF 病因 临床进展 左心室肥厚 失同步 二尖瓣血流图形 舒张早期二尖瓣环峰值 左房压力 左房容积 EF正常的HF (收缩功能尚存)
心梗;特发性扩张型心肌病 高血压 ± 糖尿病;房颤, 一过性缺血 持续性 HF +/常见 充盈受限或舒张图形异常 显著下降+++ 升高 升高 通常间断性 HF
左心室重构 (左心室容积增加) +++
0
+++ 可能相对少见 舒张图形异常 轻度下降+ 升高 升高
Sanderson JE. Heart 2007;93:155-158.
14
左心室舒张和收缩功能不全的机制
舒张功能不全
高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构
收缩功能不全
心梗、心肌病、
左心室压力
容量负荷过重 高血压 离心性重构
+++ ++++ +++ + ++ +++ ++ +++ +++ +++ +++
+ + + + + ++ + ++ ++ ++ + + + ++ + + + +++
13
Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, A Textbook of 心血管 Medicine. 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.
46
58
1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
11
HF-PSF患者的生存率
Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.
12
收缩性HF(SHF)与HF-PSF: 症状和体征
参数 病史
• • • • •

4
左室射血分数保留的心衰–术语

文献中描述各不相同:




左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction ,HF-PLVEF)1 射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction ,HFNEF)2 收缩功能尚存的心衰 (Preserved Systolic Function ,HFPSF)1 舒张性心衰2
如BNP＞400pg/mL 或NT-proBNP＞2000pg/mL可能HF
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排除HFNEF的条件: (1) 如病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP ＜100pg/mL 或NT-proBNP＜120pg/mL, 可除外 任何形式的心衰。 (2) 如LVEF＞50%、 LVEDVI＜76mL/M2、 无AF、 无心房扩张、无LVH, 无高的TD E/E’, HFNEF 的诊断可除外
左室射血分数保留的心衰 诊断标准
需满足以下三个条件: 1) 心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难 的症状, 缺乏体征和液体负荷, 故症状可作为存在 HFNEF的临床证据。 2) 正常或轻度异常的LV收缩功能： LVEF＞50% (＞ 45% ESC2008) LV不大；舒张末容积指数 LVEDVI＜ 97 mL/m2 3) 舒张性LV功能不全的证据