癫痫持续状态病人的护理查房
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• O：住院期间未发生窒息
福鼎市医院 神经内科
护理措施
有受伤的危险-与发作时不自主抽搐有关
1.癫痫爆发时，勿使劲挤压患者肢体，防止骨折或脱臼。 2.癫痫爆发时，应及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防 止舌咬伤。 3.控制抽搐后，将患者头倾向一侧并让患者充分卧床休息。 4.如果患者在床上，竖起床挡，减低床的高度，拿开尖锐物品；如果患者在 地板上，移开有可能伤害患者的一切物品。 5.遵医嘱给予抗癫痫药物。 6.为有高度危险/易爆发的患者准备好吸引器及氧气。 7.极端躁动的患者，必要时约束患者的肢体，但注意约束时松紧程度适宜， 以防影响血液循环。 8.恢复期的患者，应有人陪伴，防止因身体虚弱或精神模糊，而造成损伤
福鼎市医院 神经内科
基本资料
25床 患者 兰俊松 男性 63岁 住院号：207118 已婚福鼎人 育有1子1女 入院时间：2013-06-28 主诉：发作性四肢抽搐3年余，加重伴意识 不清4小时
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现病史
缘于入院前3年余患者无明显诱因出现左侧肢体无力、 言语含糊，当时就诊我院神经内科，查头颅CT等相关检查， 诊断为“脑梗塞”并住院治疗，症状好转后出院。出院后半 年无明显诱因突然出上肢屈曲、下肢伸直，四肢抽搐，口吐 白沫、双眼上翻，发作时伴有不省人事、面色苍白、全身大 汗，持续约2－3分钟后症状缓解，共发作3-4次，醒后不能 回忆当时情景，当时未引起重视，未诊治。
6.28生化：谷草转氨酶(AST): 65U/L葡萄糖: 8.0乳酸 脱氢酶(:724 6.29生化：钠：134氯;94肌酸激酶: 212
6.28 凝血四项：纤维蛋白原：4.32 6.28血RT：中性88.80 85.50
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护理问题
1、有窒息的危险：与癫痫发作时呼吸道分泌物增多有关 2、有受伤的危险：发作时肢体不自主抽动有关 3、生活不能自理：与意识障碍有关 4、感染：与肺部感染有关 5、便秘：与长期卧床有关 6、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 7、排尿模式改变：与留置尿管有关 8、潜在并发症：泌尿道感染 9、语言沟通障碍 10、知识缺乏
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护理措施
5、便秘：与长期卧床有关 1、行顺时针腹部按摩 2、定时鼻饲喂温开水 3、指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂 4、鼓励病人养成排便习惯
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护理措施
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1、保持床单元的干燥整、整洁、应用气垫床 2、加强翻身拍背q2h，适当按摩骨突处 3、进高蛋白高维生素富热量的饮食 4、每日用温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品 5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护
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护理措施
语言沟通障碍 1：积极与病人进行非语言沟通，如做手势、放音乐 2：鼓励病人主动交流
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护理措施
• 知识缺乏
1：予以疾病知识宣教 2：予以用药知识宣教 3：加强心理护理
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神经内科 吴飞云
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相关知识
★癫痫（epilepsy）是大脑神经元突发性异常放电， 导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。而癫 痫发作（epileptic seizure）是指脑神经元异常 和过度超同步化放电所造成的临床现象。
★癫痫持续状态（status epilepticus，SE）或称 癫痫状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固 定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以 上或连续发作、发作间歇期意识不恢复者。
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既往史
发现“高血压”病8年余，血压最高190/？ mmhg，平素不规则口服降压药物治疗（具体 不详），血压未监测，控制效果不详。
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既往史
发现“高血压”病8年余，血压最高190/？ mmhg，平素不规则口服降压药物治疗（具体 不详），血压未监测，控制效果不详。
• O：未在住院期间发生受伤
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护理措施
生活不能自理：与意识障碍有关 I1：加强对病人的生活护理，所以的基础护理及日常均 有生活护士及家属完成 I2：病情许可情况下，进行适当的功能锻炼
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护理措施
感染：与肺部感染有关 1.保持病室空气新颖，每日透风2次，每次15—20min 。 2.保持口腔清洁，口腔护理bid 。 3.勤换衣裤，保持患者的清洁。 4.操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染。 5.给予高蛋白，高维生素的饮食，加强机体抵抗能力。 6.给患者翻身、拍背q2h 。 7.对留置导尿管患者，要按期更换尿管、尿袋（不超过一 周），尿道口消毒bid ，并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。
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护理措施
7、排尿模式改变：与留置尿管有关
1：妥善固定，防止滑脱 2：保持引流通畅，勤观察引流液的量、色、质 3：会阴擦洗bid,保持尿道口清洁 4：每周更换一次集尿袋 5：定时夹放引流管，训练膀胱括约肌的控制力
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护理措施
8、潜在并发症：泌尿道感染
I1：会阴擦洗bid,保持尿道口清洁 I2：提高集尿袋时夹闭管道，防止尿液逆流 I3：每周更换一次尿袋，防止感染
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护理措施
有窒息的危险-与发作时呼吸道分泌物增多有关
1.患者抽搐时，应取下活动假牙，使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道。 2.给患者翻身、拍背q2h。 3.须要时遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，并吸痰。 4.抽搐时患者口吐白沫，应将头倾向一侧，须要时使用吸引器以防窒息。 5.抽搐时，应给患者解开领扣，以防止领扣过紧捏紧呼吸道。 6.昏迷的患者要经常吸痰，须要时做气管切开。 7.给予持续低流量吸氧.
福患者无明显诱因出现一过性眼花，继而出现上肢 屈曲、下肢伸直，口吐白沫、双眼上翻、呼之不应，症状同前， 每次发作持续数十分钟，无视物旋转、共济失调、眼球运动障碍， 无肢体瘫痪、感觉丧失，无出汗、眩晕、复视，无谵妄、烦躁， 无呕血、黑便，家属遂急诊送入我院，行头颅CT“双侧基底节区 多发腔隙性脑梗死，动脉硬化性脑白质改变，脑萎缩”，给予 “地西泮、苯巴比妥”镇静等处理，为进一步治疗，后拟“癫痫 持续状态”收住入科。患者自发病以来，未进饮食，大便未解， 小便失禁，体重无明显改变。
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相关知识
★(二)癫痫持续状态的发病机制
目前认为癫痫持续状态的发生与脑内致痫灶兴奋及周 围抑制失调有关，致痫灶周围区域可抑制痫性发作，使其 持续一定时间后停止，当周围区域抑制减弱，痫性活动在 皮质突出环镜内长期运转，可导致部分性持续发作；痫性 活动由皮质通过下行纤维投射至丘脑及中脑网状结构，可 引起意识丧失，再由弥散性丘脑系统传布到整个大脑皮质， 引起全面性强直-阵挛发作(GTCS)。
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相关知识
★(一)癫痫持续状态的发病原因
可分为特发性和继发性，特发性多与遗传因素有关，多为难治性癫痫。继 发性居多。
1、癫痫持续状态原因包括： (1)不规范抗痫药治疗： (2)脑器质性病变：a）先天性疾病：（b）外伤：c）传染：d）中毒：e） 颅内肿瘤： f）脑血管病：j）营养代谢疾病：h）改变性别疾病： (3)急性代谢性疾病： (4)自身因素 2、诱发因素：发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等, 停用 镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。
有脑卒中病史
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护理评估
入院体检:T: 37.4 ℃ P: 110次/分 R: 20 次/分 BP: 160/105mmHg，浅昏迷，查体欠合作，眼球活动不配合。 双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反射灵敏，颈软，无 抵抗感；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性罗音。心 率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反 跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左侧肌张力增 高，肌力检查不配合；双侧腱反射对称（＋＋），左侧巴 氏征、查多克征阳性；有侧巴氏征、查多克征阴性，双侧 布氏征、克氏征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验检查不配合， 闭目难立征检查不配合。
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治疗与处理
一级护理 低盐低脂流质饮食、治疗上予 抗癫痫、补液、营养神经细胞、抗感染、降颅 压等对症治疗，病情继观。
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入院诊断
1、癫痫持续状态 2、脑梗塞后遗症 3、高血压病3级 极高危 4、双肺炎
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现病情
入院时神志呈浅昏迷，呕吐1次，量约 50ml。于当日插鼻饲管。6月29日患者神志转 昏睡，6月28日-7月3日心电监护应用血压波动 在101-130/65-84mmHg spo2 97%以上，体温 波动在36.3-37.6入院后未见抽搐，右上肢有自 主活动，无言语，大便5天未解。
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辅助检查
2013-06-28 CT：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，动脉 硬化性脑白质改变，脑萎缩。肺气肿，双肺炎性病变，双 侧少量胸腔积液。主动脉及冠脉多发钙化斑。
2013-06-29 MRI：老年脑；双侧半卵圆中心多发腔隙灶， 动脉硬化性脑白质改变，双基底节区及脑干多发软化灶。
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有受伤的危险-与发作时不自主抽搐有关
1.癫痫爆发时，勿使劲挤压患者肢体，防止骨折或脱臼。 2.癫痫爆发时，应及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防 止舌咬伤。 3.控制抽搐后，将患者头倾向一侧并让患者充分卧床休息。 4.如果患者在床上，竖起床挡，减低床的高度，拿开尖锐物品；如果患者在 地板上，移开有可能伤害患者的一切物品。 5.遵医嘱给予抗癫痫药物。 6.为有高度危险/易爆发的患者准备好吸引器及氧气。 7.极端躁动的患者，必要时约束患者的肢体，但注意约束时松紧程度适宜， 以防影响血液循环。 8.恢复期的患者，应有人陪伴，防止因身体虚弱或精神模糊，而造成损伤
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基本资料
25床 患者 兰俊松 男性 63岁 住院号：207118 已婚福鼎人 育有1子1女 入院时间：2013-06-28 主诉：发作性四肢抽搐3年余，加重伴意识 不清4小时
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现病史
缘于入院前3年余患者无明显诱因出现左侧肢体无力、 言语含糊，当时就诊我院神经内科，查头颅CT等相关检查， 诊断为“脑梗塞”并住院治疗，症状好转后出院。出院后半 年无明显诱因突然出上肢屈曲、下肢伸直，四肢抽搐，口吐 白沫、双眼上翻，发作时伴有不省人事、面色苍白、全身大 汗，持续约2－3分钟后症状缓解，共发作3-4次，醒后不能 回忆当时情景，当时未引起重视，未诊治。
6.28生化：谷草转氨酶(AST): 65U/L葡萄糖: 8.0乳酸 脱氢酶(:724 6.29生化：钠：134氯;94肌酸激酶: 212
6.28 凝血四项：纤维蛋白原：4.32 6.28血RT：中性88.80 85.50
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护理问题
1、有窒息的危险：与癫痫发作时呼吸道分泌物增多有关 2、有受伤的危险：发作时肢体不自主抽动有关 3、生活不能自理：与意识障碍有关 4、感染：与肺部感染有关 5、便秘：与长期卧床有关 6、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 7、排尿模式改变：与留置尿管有关 8、潜在并发症：泌尿道感染 9、语言沟通障碍 10、知识缺乏
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护理措施
5、便秘：与长期卧床有关 1、行顺时针腹部按摩 2、定时鼻饲喂温开水 3、指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂 4、鼓励病人养成排便习惯
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护理措施
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1、保持床单元的干燥整、整洁、应用气垫床 2、加强翻身拍背q2h，适当按摩骨突处 3、进高蛋白高维生素富热量的饮食 4、每日用温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品 5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护
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护理措施
语言沟通障碍 1：积极与病人进行非语言沟通，如做手势、放音乐 2：鼓励病人主动交流
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• 知识缺乏
1：予以疾病知识宣教 2：予以用药知识宣教 3：加强心理护理
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神经内科 吴飞云
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★癫痫（epilepsy）是大脑神经元突发性异常放电， 导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。而癫 痫发作（epileptic seizure）是指脑神经元异常 和过度超同步化放电所造成的临床现象。
★癫痫持续状态（status epilepticus，SE）或称 癫痫状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固 定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以 上或连续发作、发作间歇期意识不恢复者。
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既往史
发现“高血压”病8年余，血压最高190/？ mmhg，平素不规则口服降压药物治疗（具体 不详），血压未监测，控制效果不详。
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既往史
发现“高血压”病8年余，血压最高190/？ mmhg，平素不规则口服降压药物治疗（具体 不详），血压未监测，控制效果不详。
• O：未在住院期间发生受伤
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护理措施
生活不能自理：与意识障碍有关 I1：加强对病人的生活护理，所以的基础护理及日常均 有生活护士及家属完成 I2：病情许可情况下，进行适当的功能锻炼
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护理措施
感染：与肺部感染有关 1.保持病室空气新颖，每日透风2次，每次15—20min 。 2.保持口腔清洁，口腔护理bid 。 3.勤换衣裤，保持患者的清洁。 4.操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染。 5.给予高蛋白，高维生素的饮食，加强机体抵抗能力。 6.给患者翻身、拍背q2h 。 7.对留置导尿管患者，要按期更换尿管、尿袋（不超过一 周），尿道口消毒bid ，并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。
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护理措施
7、排尿模式改变：与留置尿管有关
1：妥善固定，防止滑脱 2：保持引流通畅，勤观察引流液的量、色、质 3：会阴擦洗bid,保持尿道口清洁 4：每周更换一次集尿袋 5：定时夹放引流管，训练膀胱括约肌的控制力
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护理措施
8、潜在并发症：泌尿道感染
I1：会阴擦洗bid,保持尿道口清洁 I2：提高集尿袋时夹闭管道，防止尿液逆流 I3：每周更换一次尿袋，防止感染
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护理措施
有窒息的危险-与发作时呼吸道分泌物增多有关
1.患者抽搐时，应取下活动假牙，使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道。 2.给患者翻身、拍背q2h。 3.须要时遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，并吸痰。 4.抽搐时患者口吐白沫，应将头倾向一侧，须要时使用吸引器以防窒息。 5.抽搐时，应给患者解开领扣，以防止领扣过紧捏紧呼吸道。 6.昏迷的患者要经常吸痰，须要时做气管切开。 7.给予持续低流量吸氧.
福患者无明显诱因出现一过性眼花，继而出现上肢 屈曲、下肢伸直，口吐白沫、双眼上翻、呼之不应，症状同前， 每次发作持续数十分钟，无视物旋转、共济失调、眼球运动障碍， 无肢体瘫痪、感觉丧失，无出汗、眩晕、复视，无谵妄、烦躁， 无呕血、黑便，家属遂急诊送入我院，行头颅CT“双侧基底节区 多发腔隙性脑梗死，动脉硬化性脑白质改变，脑萎缩”，给予 “地西泮、苯巴比妥”镇静等处理，为进一步治疗，后拟“癫痫 持续状态”收住入科。患者自发病以来，未进饮食，大便未解， 小便失禁，体重无明显改变。
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★(二)癫痫持续状态的发病机制
目前认为癫痫持续状态的发生与脑内致痫灶兴奋及周 围抑制失调有关，致痫灶周围区域可抑制痫性发作，使其 持续一定时间后停止，当周围区域抑制减弱，痫性活动在 皮质突出环镜内长期运转，可导致部分性持续发作；痫性 活动由皮质通过下行纤维投射至丘脑及中脑网状结构，可 引起意识丧失，再由弥散性丘脑系统传布到整个大脑皮质， 引起全面性强直-阵挛发作(GTCS)。
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相关知识
★(一)癫痫持续状态的发病原因
可分为特发性和继发性，特发性多与遗传因素有关，多为难治性癫痫。继 发性居多。
1、癫痫持续状态原因包括： (1)不规范抗痫药治疗： (2)脑器质性病变：a）先天性疾病：（b）外伤：c）传染：d）中毒：e） 颅内肿瘤： f）脑血管病：j）营养代谢疾病：h）改变性别疾病： (3)急性代谢性疾病： (4)自身因素 2、诱发因素：发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等, 停用 镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。
有脑卒中病史
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护理评估
入院体检:T: 37.4 ℃ P: 110次/分 R: 20 次/分 BP: 160/105mmHg，浅昏迷，查体欠合作，眼球活动不配合。 双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反射灵敏，颈软，无 抵抗感；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性罗音。心 率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反 跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左侧肌张力增 高，肌力检查不配合；双侧腱反射对称（＋＋），左侧巴 氏征、查多克征阳性；有侧巴氏征、查多克征阴性，双侧 布氏征、克氏征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验检查不配合， 闭目难立征检查不配合。
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治疗与处理
一级护理 低盐低脂流质饮食、治疗上予 抗癫痫、补液、营养神经细胞、抗感染、降颅 压等对症治疗，病情继观。
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入院诊断
1、癫痫持续状态 2、脑梗塞后遗症 3、高血压病3级 极高危 4、双肺炎
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现病情
入院时神志呈浅昏迷，呕吐1次，量约 50ml。于当日插鼻饲管。6月29日患者神志转 昏睡，6月28日-7月3日心电监护应用血压波动 在101-130/65-84mmHg spo2 97%以上，体温 波动在36.3-37.6入院后未见抽搐，右上肢有自 主活动，无言语，大便5天未解。
福鼎市医院 神经内科
辅助检查
2013-06-28 CT：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，动脉 硬化性脑白质改变，脑萎缩。肺气肿，双肺炎性病变，双 侧少量胸腔积液。主动脉及冠脉多发钙化斑。
2013-06-29 MRI：老年脑；双侧半卵圆中心多发腔隙灶， 动脉硬化性脑白质改变，双基底节区及脑干多发软化灶。