伤寒论 半表半里

• 由于寒、热、虚、实从属于阴、阳，故无论表、里、 或半表半里，均有阴阳二类不同的为证反映，三而 二之为六，即病之见于证的六种基本类型，亦即所 谓六经者是也。
• 柯韵伯和方有执提出“六经为诸病而设，非为伤寒 一病而设”，“六经钤百病”。
表
诊
里断标 准 半表半里
六经与八纲
阳
太阳病
阴
少阴病
阳
阳明病
阴
太阴病
• 柴胡味苦平，苦能清热，推陈致新，主结气、寒热邪气，
对郁热有清解透散的作用，利于半表半里热邪的和解，所 以与黄芩配伍，能主治“胸胁苦满”。《神农本草经》柴 胡主“心腹肠胃中结气，饮食积聚”，提示在心腹、肠胃、 饮食集聚方面有很好的作用。
• 清•徐灵胎云：“小柴胡汤之妙在于人参”。
• 但需要注意，小柴胡汤不是发汗剂。
半表半里证
《伤寒论》的主要理论内容
六经与八纲
• 中医辨证主要是六经八纲，中医施治，亦主要是在 六经八纲基础上制定治疗的准则，所以对于中医辨 证施治的研究，则六经和八纲是首应探讨的核心问 题。
• 八纲： 是指“表、里、阴、阳、寒、热、虚、实” 而言，其实表、里的中间还应有个半表半里，按数 来讲本来是九纲，由于言表里，即含有半表半里在 内的意思，故习惯常简称之为八纲。
• 成无己在《注解伤寒论》中提出了“半表半里”一 语，并把它作为一个病位概念、辨证纲领。
• 半表半里是经方特有的病位概念，是六经辨证论治 体系的重要科学内涵。
• 邪从外来，必然是逐步深入的过程，半表半里是邪气 由表入里的中间状态下的病位，介于表和里之间。少 阳病常冠以“伤寒四五日”“伤寒五六日”。
阳
少阳病
阴
厥阴病
六经与八纲
表阳 半表半里阳
里阳 里阴
半表半里阴 表阴
太阳病 少阳病 阳明病 太阴病 厥阴病 少阴病
东汉加入的半表半里
三阳 三阴
小结
• 经方的起源早在神农时代，先以八纲用单方治病，用
八纲认证和认药，总结了用单味药治疗有效经验，即 已集累了方证相应经验，其代表著作《神农本草经》， 其病位概念只有表、里；
表、里和半表半里(病位)
• 表、里、半表半里三者，为固定的病位反映， 或为表，或为里，或为半表半里，虽有时表与 里、或与半表半里、或半表半里与里、或表与 半表半里、又与里同时出现，但绝不出此三者 范围。 • 《医宗金鉴-伤寒心法要诀》： 漫言变化千般状， 不外阴阳表里间。
汉前只有表里概念
• 《汉书·艺文志·方技略》记有： • “经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深， 假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致 水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其 宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不 见于外，是所独失也”。
阴和阳(病性1)
阴：指阴性证，阳：指阳性证。
• 人如患了病，未有不影响机体的机能改变的，尤其首先 是代谢机能的改变，而其改变不是较正常为太过，便是 较正常为不及。
• 如其太过，则患病机体亦必相应的要有亢进的、发扬的、 兴奋的等等这类太过的病征反映出来，即称之为阳证。
• 如其不及，则患病机体，亦必相应的要有衰退的、消沉 的、抑制的等等这类不及的病征反映出来，即称之为阴 证。
有人说小柴胡汤是发汗剂，是因为服小柴胡汤后有 汗出。
101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤 病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗 出而解”。
2.往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心 烦喜呕。 胸胁苦满是判断少阳病的一个重要指征。
3.诸孔窍疾患，如眼、耳、鼻、头、咽。 实
热郁于半表半里，既不能入里，也不能出表，只能循孔 道往上涌。
4.脉弦。 弦脉为少阳病之主脉，特别是在无症可
辨或很少症的时候，脉诊的地位尤其重要。
• 治法为和法，即扶正祛邪。小柴胡汤为例： 柴胡、黄芩—清解少阳郁热； 人参、生姜、大枣、甘草—健胃生津、扶助正气； 半夏、生姜—小半夏汤，祛饮、和胃止呕。
半表半里病位及半表半里证
半表半里病位
• 张仲景在《伤寒论》原文中并未明确提出“半表半 里”一词，只有在第 148 条有“此为半在里半在 外也”一句。
• 148 条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食， 大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也， 汗出为阳微，假令纯阴结，不得有外证，悉入在里，此为半在里半在 外也。
为何有六经八纲一般规律反应？
• 患病机体之所以有六经八纲一般地规律反应，主要 的原因不是来自疾病的外在刺激，而是来自机体抗 病的内在作用。
• 如所周知，冬时天寒则多尿，夏时天热则多汗，假 如反其道而行之，人于夏时当不胜其热，而于冬时 当不胜其寒，此皆机体抗御外来刺激的妙机。若疾 病的侵害，则机体自有抗拒之，又何待言？中医谓 为正邪交争者，意即指此。
以太阳病为例：
• 人体为抵抗外侵的病邪，把大量体液驱集于上半身广 大的机体表面，欲汗出而不得汗出的一种情况。太阳 病的治疗原则是发汗，这不正是适应人体欲汗出的病 机，而使达到汗出的原因疗法吗？
• 由以上可看出，适应人体的抗病机制的治疗，可以说 是最理想的原因疗法，即号称进步的近代西医，恐亦 不免以为是一种理想而已，但中医的辨证论治，其实 质不是别的，而恰是这种最理想的治疗方法。
• 半表半里证的病机是“血弱气尽，腠理开，邪气因 入”，因此，治疗除了解半表半里之热邪外，还要照 顾到“血弱气尽”，故小柴胡汤中用人参、大枣、甘 草、生姜健胃生津，扶助正气以驱邪外出。
半表半里阳证—少阳病
• 少阳病提纲条文：263条：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 • 96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，
• 后来发展为复方方证，其代表著作《汤液经》，其所 用理论是八纲，其病位概念只有表、里；
• 至东汉用复方经验的丰富，从临床意识到：病位概念 尚有半表半里，因而使八纲理论上升到六经辨证，即 《伤寒论》的三阳三阴，即六经实质。
探讨辨证施治实质
1
于患病人体一般的规律反应的基 础上，讲求一般疾病的通治方法
• 97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪 分争，往来寒热，休作有时”。
• “血弱气尽，腠理开，邪气因入”是半表半里证形成的 病因。病初邪在体表，人体趋集大量体液于体表抗邪 外出，正邪交争过程中如正胜邪退，则汗出病解；如 正气损耗，抗邪无力，则正退邪进，邪气内入，正邪 交争于半表半里。
虚和实(病性3)
• 虚：指人虚，实：指病实 • 病还未解，而人的精力已有所不支，机体的反映显示
出一派虚衰的形象者，即称之为虚证。 • 病势在进，而人的精力并亦不虚，机体反映显示出一
派充实的病征者，即称之为实证。 • 由于以上的说明，可见虚实亦和寒热一样，同属阴阳
中的一种特性。
六经实质
• 六经是指太阳、阳明、少阳的三阳，和太阴、少阴、 厥阴的三阴而言，《伤寒论》虽称之为病，其实即 是证，而且是来自于八纲，今先就其相互关系说明 于下。
2
为何有六经八纲一般的规律反应？
探讨辨证施治实质
• 基于前之六经八纲的说明，可得这样的结论，即不 论什么病，而患病机体的反应，在病位则不出于表、 里、半表半里，在病情则不出于阴、阳、寒、热、 虚、实，在病型亦只有三阳三阴的六类。
• 通过临床实践的证明，这亦确属屡经屡见的事实， 以是可知，则六经八纲者，实不外是患病机体一般 地规律反应，中医辨证即以它们为纲，中医施治， 亦是通过它们以制定施治的准则，故可以肯定地说： 中医辨证施治，是其主要精神。
• 基于以上八纲的说明，则所谓表、里、半表半里三 者，均属病位的反映，则所谓阴、阳、寒、热、虚、 实六者，均属病情的反映，不过病情势必反映于病 位，而病位亦必因有病情的反映而反映，故无病情 则亦无病位，无病位则亦无病情。
• 以是则所谓表、里、半表半里等证，同时都必伴有 或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反映； 同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时亦 都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映。
• 故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。
寒和热(病性2)
寒：指寒性证，热：指热性证。
• 若患病机体反映为寒性证候者，即称之为寒证。 • 若患病机体反映为热性证候者，即称之为热证。 • 基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当亦阴之属，故寒
者亦必阴；则热为太过，当亦阳之属，故热者亦必阳。 不过寒与热，是一具有特性的阴阳，若泛言阴，则不定 必寒，若泛言阳，则不定必热，故病有不寒不热者，但 绝无不阴不阳者。
表、里和半表半里(病位)
• 表：指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的 机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此 体部，即称之为表证。 • 里：指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大 肠等所组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地 反应于此体部，即称之为里证。 • 半表半里：指表之内，里之外即胸腹二大腔间， 为诸多脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中 反应于此体部，即称之为半表半里证。
但在小柴胡汤条文13条中，含有胸胁部位描述的 就有9条，可见需要高度重视胸胁这一病位。
半表半里证
• 从八纲六经对应关系来看，少阳病是半表半里的阳证； 厥阴病半表半里的阴证。
• 半表半里证的治法是和法，禁汗、吐、下。汗法是表 证的治法，吐下是里证的治法，邪不在表不在里，所 以禁汗、吐、下，只能是用和法。
பைடு நூலகம்
• 寒热往来怎么理解？
在表的太阳病发热恶寒并见，在里的阳明病但发 热不恶寒，半表半里的少阳病寒热往来(热邪近表时 则恶寒，热邪近里时则发热)。
寒热往来临床上是存在的，其主要表现为患者自 己一阵冷一阵热，寒热交替，不是同时出现。
• 少阳病诊断标准：
1.口苦。 《胡希恕伤寒论讲座》中提到：“少阳病
见口苦，最常见不过了，临床上病人口苦肯定是柴胡 证。”
辨证施治实质
• 屡有未治即愈的病，都不外是机体抗病斗争胜利的 结果，不过往往由于自然良能的有限，机体虽不断 斗争而疾病竟不得解，于是则机体与疾病交争的形 式亦随时地反映出来。
• 限于机体的自然结构，势所必然地出现对病斗争的 固定方式，以是则表、里、半表半里便规定了凡病 不逾的病位反应。若机体的机能亢进，则就有阳性 的一类证候反映于病位；若机体的机能沉衰，则就 有阴性的一类证候反映于病位（病性）。
• 96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心 烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下 悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。
• 97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正 邪分争，往来寒热，休作有时”。
• 半表半里病位二：
半表半里的病位，既不在体表四肢肌肉，又不在 胃肠系统，位于二者之间，即胸腹两大腔间。在半表 半里部位上，胸腹两大腔间的脏器多，所以症状复杂 多变，从而表现为或然证多。
或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或 不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。 • 101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。
• 少阳病四大症—往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕。
(但见一证便是？但见一证什么也不是？)
• 或然症—或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞 鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬。
• 263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 • 264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者。
• 半表半里病位一：
太阳病位在表，可解表发汗；阳明胃家实，或清解 里热或攻下腑实；邪在半表半里，既不得出表，又不 得入里，郁而化热，火性炎上，势必上迫，出现头面 部诸孔窍的热性症状，如口苦、咽干、目眩、目赤、 耳鸣耳聋、头晕头痛等症。
辨证施治实质
• 一句话，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不 解，斗争不已。疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无 异，此所以有六经八纲的一般地规律反应。
• 中医辨证施治，正是适应机体抗病机制的治疗，故有原 因的效验。
• “中医辨证施治是于患病机体一般的规律反应的基础上， 而适应整体、讲求疾病的通治方法。”
辨证施治实质
• 所谓为表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以 解除疾病而未得解除的反应；
• 所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自 消化管道以解除疾病而当未得解除的反应；
• 所谓半表半里证者，即机体欲借诸脏器的协力作用， 自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得 解除的反应。和者，和谐也。