遗传性球形红细胞讲稿最终版本

前段时间，我们科室接待了一位面容苍白的患者，因为是我的一个朋友，所以我就留心了一下，结果发现她的血涂片居然是这个样子，大家看，这张血涂片上面的红细胞有什么不一样的地方吗？难道仅仅是颜色深一点吗？

情况要比我们想象的要复杂一些，这些颜色深一点的是球形红细胞，也就是我们这节课的主角。

接下来，我们将从遗传性球形红细胞增多症的概述，发病机理，临床表现，诊断，治疗等方面去了解他。

遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis）是红细胞先天性膜缺陷引起的溶血性贫血中最常见的一种类型。因外周血中出现球形红细胞而得名，

1、发病率，世界范围内大概是十万分之二十到三十，目前我国没有确切的统计数据；

2、发病年龄段，一般来说，遗传性疾病可以自幼就开始发病，但是他的临床表现的时间，差异很大，任何一个年龄段都会发病，但大概三分之二的患者是在成年以后发病；

3、地域差异，白种人发病率高达两千分之一，没有其他集中发病的区域。

究竟是什么原因让一个圆润饱满，凹凸有致的红细胞变成了一个人人都不喜欢的球状体型，难道是因为减肥不成功吗？

问题出在基因上

遗传性球形红细胞增多症的发病原因是由于基因的缺陷引起红细胞膜的骨架蛋白异常而导致的溶血性贫血目前了解的比较多的主要是8号染色体的异常，红细胞膜蛋白的缺陷涉及到一组膜蛋白，主要有锚蛋白、血影蛋白、带3蛋白、带4.2蛋白等等，这些不同的蛋白对应不同的基因和染色体，目前研究的比较清楚的是锚蛋白，它对应的是ANK1基因的突变，而这个突变，会造成8号染色体短臂的缺失，有40%到65%的几率引起发病，其他致病基因的缺陷尚不明确。

当机体出现异常的球形红细胞，会出现怎样的临床表现呢？

我们大家都知道，脾脏在我们免疫系统中发挥重要的作用，它有一个很重要的功能是清除衰老，变形等异常的红细胞，由于球形红细胞通过能力的减弱，被大量的破坏在脾脏，而这种破坏超过骨髓代偿能力的时候，往往会出现贫血，而红细胞被破坏的产物胆红素超过肝脏处理能力的时候，就会出现黄疸，脾脏也由于红细胞在此破坏、刺激增生而越来越大。

所以，遗传性球形红细胞增多症的临床表现主要是贫血、黄疸和脾脏肿大，但是，他的临床表现差异很大，有的表现的很轻微，往往在体检的时候才发现胆红素轻微升高，完全没有任何临床表现，但也有的人则表现出严重的临床症状，所以他的临床表现差异很大，根据严重程度不同可分为三种类型，轻型、中间型和重型：，轻型多在儿童时期发病，由于儿童骨髓的代偿能力很强，不会出现贫血，这种类型大概占到25%左右；中间型在成年人时期发病，有轻到中度的贫血或者是脾脏的肿大这种类型大概占到三分之二左右；有极少数的病人表现为重型，会有很严重的贫血，还可出现贫血的溶血危象、再生障碍危象，会造成生命危险。

并发症，它主要是长期贫血带来的危害，长期的贫血可以使我们的组织器官处于一个缺氧的状态，可能会导致像心功能不全这些临床表现。再一个就是可能会出现溶血危象，再生障碍危象，严重的甚至会危及生命。

另外一个重要的并发症是容易形成胆石症，由于大量红细胞被破坏，导致胆红素过度的排泄，沉积在胆道里，可以造成胆石的形成。

所以，HS患者的临床表现总结起来就是：贫血，黄疸，脾脏肿大和胆石症等等，但是，这些症状在临床上不具备特异性，因为很多的疾病都可以导致这些症状，那么，我们该怎样去确认它，去诊断它？

所以，重点来了

遗传性球形红细胞增多症的诊断：1、诊断时可以根据它的临床表现进行，它主要是三大症状，贫血、黄疸和脾脏肿大；

2、血常规的检查

HS患者外周血红细胞平均体积（MCV）下降，<80fl 参考值：80-94 fl

红细胞平均血红蛋白浓度MCHC浓度>354g/L 参考值：320-360 g/L

红细胞分布宽度>RDW14% 参考值：0-14%

灵敏度63% 特异度90%

3、外周血细胞涂片，球形红细胞的显著增高，大于20%；这也是这个疾病比较显著的特征，

4、红细胞渗透脆性试验，（Osmotic Fragility test OFT）

他是筛查红细胞膜缺陷的常规试验，本试验测定红细胞对各种浓度低渗溶液的抵抗力。在低渗盐水中，水分透过细胞膜，使红细胞逐渐胀大破坏。红细胞的渗透性主要取决于红细胞的表面积与体积之比。表面积大而体积小者对渗盐溶液的抵抗力较大，反之则抵抗力较小(脆性增加)。球形红细胞表面积/体积比值减少，对低渗溶液特别敏感，脆性显著增加。

桑福德法:初溶(开始溶血):(0.42%-0.46%)氯化钠溶液。完全溶血: (0.32%-0.34%)氯化钠溶液

脆性升高：即开始溶血及完全溶血时，氯化钠溶液的浓度较正常对照提前两管，开始溶血＞0.5%，完全溶血＞0.38%，常见于遗传性球形红细胞增多症和遗传性椭圆形红细胞增多症。

脆性减低：常见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化、阻塞性黄疸等

HS诊断传统金标准为球形红细胞增多和盐水渗透脆性增高,但在实际应用中仍有许多患者难以确诊甚至误诊误治,尤其是溶血指征不明显的轻型HS、新生儿期患儿

为此，我们又引入了另外一种试验，

5酸化甘油溶血实验（acidified glyccrol lysis test AGLT）

原理：酸化甘油溶血试验（acidified glycerin hemolysis test，AGLT）当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在pH6．85 的甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50 ％的时间（A GLT50）明显缩短。

说了半天，他的原理一句话就是，异常的红细胞在甘油缓冲液当中抗不了太久。

2．参考值

正常人A GLT50 ＞290s

3．临床评价

遗传性球形红细胞增多症AGLT50 明显缩短（25 ～150s）。自身免疫性溶血性贫血、肾功能衰竭、妊娠等AGLT50 也可缩短。

理想是丰满的，现实却很骨感，这个看起来很不错的试验，也很容易收到其它疾病的影响，比如：说了半天，他的原理一句话就是，异常的红细胞在甘油缓冲液当中抗不了太久。

，所以，尽管他的敏感度很理想，但是特异度却很差，为了弥补这一缺陷，我们实验室工作人员，前赴后继，披荆斩棘，终于开发出了灵敏度和特异度都相对很理想的方法，他就是，

6伊红-马来酰亚胺结合试验（eosin-5-maleimide binding test EMA）

伊红-马来酰亚胺是一种荧光染料，他可以与膜带3蛋白特异性的结合，使用流式细胞仪来测定荧光强度的降低，它可以反映出细胞膜带3蛋白的相对数量

EMA是目前公认的最易于操作且特异度和灵敏度最高的HS诊断方法，这种方法使用流式细胞仪来测定荧光强度的降低，它可以检测带3蛋白的相对数量，且易于操作，在2-3个小时即可得到结果，相关资料显示，这种方法的灵敏度87% 特异度98%

7膜蛋白基因突变分析、

随着分子生物学的发展，一些新技术被应用于HS的诊断，特别是高分辨率溶解曲线分析，它可以确定导致膜蛋白缺陷的突变基因，分辨原发缺陷和继发缺陷，分辨隐性遗传和新生突变，具有高特异度，高敏感度，高性价比的优势。但是由于红细胞膜病，涉及到多种膜蛋白，发病机制还不十分的明确，所以至今尚无筛查的突变热点。制约了它在临床的应用。当一个患者被确诊为HS

遗传性球形红细胞增多症的治疗方法：1、补充叶酸治疗，红细胞的生成需要消耗叶酸，而人体叶酸的储存量又少，如果出现轻微的贫血就要给他补充叶酸；

2、输注浓缩红细胞治疗，在血红蛋白低于60 g/L的情况下就要输注这个浓缩红细胞；

3、当患者的血红蛋白低于80 g/L，网织红细胞高于10%时，就需要做脾脏切除的手术，如有副脾，应注意把副脾一同切除。