脑干损伤、丘脑

4、后丘脑 1）、外侧膝状体：为视觉中继核，接受发自视网膜的视 束纤维，投射到大脑皮质视觉区（Brodmann17区） 2）、内侧膝状体：为听觉中继核，经下丘臂接受听觉纤 维传入，投射到大脑皮质第一听觉区（Brodmann41、42区） 5、丘脑网状核：为 包绕丘脑的薄层 r-氨基丁酸能神 经元（为抑制性 神经递质），位 于外侧核群和内 囊之间，受皮质 丘脑束和丘脑皮 质束的兴奋性支 配，并往返抑制 支配它的丘脑核， 参与形成正常的 脑电图
（二）、延髓外侧综合征（小脑后下动脉综合征）B
其特点是感觉分离，影 响的结构和导致的症状 包括： 1、前庭核：损伤导 致眼球震颤、恶心、 呕吐和眩晕 。 2、小脑下脚：损伤导致 同侧小脑损伤的症状 （如共济失调、辩距不 良）和轮替运动障碍。 3、发出的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经的疑核：损伤 导致同侧喉、咽及 上腭麻痹（即呕吐反射消失、 吞咽困难和发音困难（声音嘶哑）
第五节
丘 脑
概述
丘脑是间脑中最大的部分，在感觉和运动系统的
整合功能中起重要作用。
二、丘脑主要核团及其联系
（一）、前核： 接受下丘脑乳 头体核的传入 纤维，称乳头 丘脑束。此外， 前核还投射到 扣带回，并通 过乳头丘脑束 参加构成 papez回路， 参与边缘系统 的情绪活动。
（二）、背内侧核： 与额前部皮质存在 往返联系，与板内 核群有丰富的纤维 联系。接受杏仁体、 黑质、额叶新皮质 的传入纤维。因此 背内侧核受损，产 生记忆缺失。背内 侧核参与边缘系统 有关的情感、情绪 和行为的表达。
4.医源性 如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致 吞咽困难者进行血管手术矫正时，可引起本综 合征。 5.外伤性 车祸使胸部受伤，在锁骨下动脉的椎动脉起始 处的近心侧发生挫伤性血栓形成，引起管腔狭 窄或闭塞。 6.其他 如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞， 转移性癌栓等。
临床表现
1.症状 一般男性较女性多见，年龄多在50岁以 上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感 觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、 晕厥。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、 吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。 少数可出现“倾倒症”,突然下肢肌力丧失而 跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢 复。 部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感 觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。
三、血液供应
三条动脉系统 1、后交通动脉 2、大脑后动脉 3、脉络膜前动脉
四、内囊
（一）、概念 （二）、血液供应 1、内囊前肢由大脑前动脉的内侧 豆纹动脉和大脑中动脉的分支外 侧豆纹动脉提供血液供应 2、内囊膝为颈内动脉的分支直接 供应或脉络膜前动脉的苍白球支 供应 3、内囊后肢由脉络膜前动脉的分 支和大脑中动脉的分支豆纹动脉 供血
（二）、迷走神经损伤导致： 1、同侧软腭及喉麻痹 2、同侧咽反射消失 （三）、副神经损伤导致： 1、胸锁乳突肌麻痹导致头不能向对侧偏转 2、斜方肌麻痹引起肩下垂，不能耸肩
六、闭锁综合征
损伤脑桥基底部，可由梗死、外伤、肿 瘤或脱髓鞘引起。常影响双侧皮质脊髓束 和皮质核束，不影响动眼神经和滑车神经。 患者清醒，可通过眼的垂直运动来交流。
4、舌咽神经根：损伤 导致呕吐及反射消失 （传入支）
5、迷走神经根：损伤产 生的症状同疑核损伤 6、脊髓丘脑束：（脊丘 系）：损伤导致对侧躯 干及四肢的痛温觉丧失 7、三叉神经脊束核及三叉神经：损伤导致同侧面部痛温觉丧失 （半侧面部麻木） 8、交感神经降支：损伤导致同侧Horner综合征（即上睑下垂、 瞳孔缩小、同侧无汗及明显的眼球下陷）。
（三）、内
侧中脑综合 征：影响的 结构和导致 的症状包括： C
1、动眼神经损伤可引起同侧完全性动眼神经麻痹，完好的外 直肌和上斜肌可引起眼球外展和向下，还可发生上睑下垂 （上睑提肌麻痹），同侧瞳孔的固定及复视。 2、皮质脊髓束损伤可导致对侧痉挛性麻痹 3、皮质核束损伤可导致对侧面肌（Ⅶ）、舌（Ⅻ）及腭（Ⅹ） 无力，面神经核的上部分支受双侧皮质核束支配，腭垂和 咽壁被拉向健侧（Ⅹ），伸舌时舌尖偏向无力侧。
三、中脑损伤
（一）、背侧 中脑综合征： 常由松果体瘤 引起，影响的 结构和导致的 症状包括：A
1、上丘和顶盖前区损伤可导致垂直凝视麻痹、瞳孔散大 及会聚麻痹 2、中脑水管压迫可引起非交通性脑积水
（二）、旁正 中中脑综合征： 影响的结构和 导致的症状包 括：B
1、动眼神经根损伤可引起同侧完全性动眼神经麻痹，未损伤 外直肌和上斜肌可引起眼外展和向下，还可发生上睑下垂、 同侧瞳孔的固定及复视（完全性的内侧眼肌麻痹） 2、齿状核—丘脑纤维损伤可导致对侧小脑共济失调和意向性 震颤 3、内侧丘系损伤导致对侧躯干及四肢的触觉丧失
经鞘瘤的发生率是男性的2倍，影响结构和导致 的症状包括：
五、颈静脉孔 综合征
颈静脉孔综合征常由颅后窝肿瘤导致（例 如脉络膜瘤，它是最常见的内耳肿瘤）， 颅后窝肿瘤压迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，影 响的结构和导致的症状包括： （一）、舌咽神经损伤导致： 1、同侧咽反射消失 2、同侧舌的痛温觉和味觉丧失
五、颈静脉孔 综合征
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第四节 脑干损伤
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一、延髓损伤
（一）、延髓内侧综 合征（脊髓动脉综合 征）影响的结构和导 致的症状包括：
1、皮质脊髓素（延髓椎体）：损伤导致对侧痉挛性瘫痪 2、内侧丘系：损伤导致对侧躯干及四肢触觉及振动觉消失 3、舌下神经核或舌下神经根：损伤导致同侧舌肌无力，伸舌时舌 尖偏向患侧。
（三）、正中核： 是板内核群中最 大的一个，与运 动皮质 （Brodmann4区） 存在往返纤维联 系。它接受苍白 球的传入纤维， 投射到纹状体 （尾状核和壳）， 弥散地投射到大 脑皮质广泛区域。
（四）、丘脑枕： 是最大的丘脑核。 与枕、顶、颞后 叶的联络皮质存 在往返联系。接 受内、外侧膝状 体和上丘的传入 纤维，参与视、 听和躯体感觉的 整合。损伤该核 引起感觉性失语。
二、脑桥损伤 A
（一）、脑桥下内 侧综合征：是由基 底动脉旁正中支闭 塞所致
1、皮质脊髓束损伤导致对侧痉挛性偏瘫 2、内侧丘系损伤导致对侧躯干及四肢的本体感觉丧失 3、展神经根损伤导致同侧外直肌麻痹
（二）、脑桥下外侧综合征： B（小脑前下动 脉综合征）影响的结构和导致的症状包括：
1 2、面神经和面神经根损伤导致： 、蜗神经核及蜗神经根损伤导致单侧中枢性耳聋 3）、同侧面瘫 、前庭神经核及前庭神经损伤导致眼球震颤、恶心、呕吐和眩 1 晕 2）、同侧舌前2/3味觉缺失 4、三叉神经脊束核及三叉神经损伤导致同侧面部痛温觉丧失 3 5）、同侧泪腺分泌功能丧失及唾液分泌减少 、小脑中脚和小脑下脚损伤影响到同侧肢体并引起步态共济失 调 4 ）、角膜和镫骨反射消失（传出支）
6、脊髓丘脑束损伤导致对侧躯干及四肢的痛温觉丧失
（四）、面神 经丘综合征： （三）、内 常由脑桥神经 胶质瘤或血管 侧纵束综合 意外引起。第 征： C Ⅶ对脑神经的 内侧膝和第Ⅵ 脑神经核位于 面神经丘下。
影响了从对侧展神经核通过内侧纵束投射到动眼神 1、面神经的内侧膝损伤可 2、外展神经核损伤可致： 经同侧的内直肌亚核的纤维，当眼球向对侧凝聚时可引 1）、外直肌麻痹 导致： 起内直肌麻痹。当眼球外展时可产生眼球震颤，但不影 2）、内斜视 1）、面神经麻痹 响眼球会聚，此综合征常见于多发性硬化。 3）、水平复视 2）、同侧角膜反射消失
七、脑桥中央 髓鞘溶解症
损伤脑桥基底部，影响皮质脊髓束和皮质核 束，75%以上的患者与酒精中毒及快速纠正低钠 血症有关。症状包括四肢痉挛、假性延髓麻痹 和神志改变，这种情况也可转变为闭锁综合征。
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八、“基底动 脉尖”综合征
可由基底动脉尖部的动脉栓塞引起，神经 症状包括视调节紊乱和精神性的凝视麻痹、瞳 孔异常、嗜睡和皮质盲，伴或不伴视觉缺失
四、听神经瘤
1、第Ⅷ对脑神经中的蜗神经损伤导致耳鸣和单侧性耳聋 听神经瘤是神经鞘瘤，为良性肿瘤，影响前 2、第Ⅷ对脑神经中的前庭神经损伤导致眩晕、眼球震颤、 庭蜗神经，它占颅内肿瘤的8%，是内耳道及脑 恶心、呕吐和步态蹒跚 3 、面神经损伤导致面肌无力和角膜反射消失（传出支） 桥小脑三角的后窝肿瘤，听神经瘤常压迫在脑桥 4 、三叉神经脊髓束损伤导致感觉异常，同侧面部麻木和角 小脑三角和内耳道伴随第Ⅷ对脑神经的面神经， 膜反射消失（传入支） 它还可侵入脑桥，影响三叉神经脊髓束，女性神 5、神经纤维肉瘤Ⅱ型常与双侧听神经瘤同时发生
九、锁骨下盗 血综合征
可由左侧锁骨下动脉在邻近 椎动脉处出现栓塞而引起， 血液不流向左椎动脉而流向 左侧锁骨下动脉。临床症状 包括左臂短暂无力、左臂运 动时动作不协调和椎基底动 脉供血不足（即眩晕、头晕）
病因
1.动脉粥样硬化性 主要见于中老年人，多存在高血压、糖尿病、高脂血症 及吸烟的动脉粥样硬化危险因素，是一种全身性血管损 害。锁骨下或头臂干粥样硬化常同时在颅外颈部其他血 管也有同样的损害。 2．特异性或非特异性动脉炎 以多发性大动脉炎常见，其头颈型可累计头臂干、锁骨 下动脉起始部，导致管腔狭窄或闭塞。 3.先天性 为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致，常同时伴有心脏及 主动脉等其他部位的畸形。
（五）、腹侧核群
1、腹前核：主要接 受苍白球、黑质 传入纤维，弥散 投射到额前皮质、 眶回、眶下皮质 和运动前区 （Brodmann6区）
2、腹外侧核：主要 接受小脑齿状核、 苍白球、黑质的 传入纤维，投射 到大脑皮质运动 区（Brodmann4 区）、运动前区 （Brodmann6区）
3、腹后核：一般躯体感觉和特殊内脏感觉的传入纤维止于此核
1）、腹后外侧核：接受脊 髓丘系和内侧丘系的纤维， 投射到大脑皮质躯体感觉 中枢（Brodmann3.1.2区） 2）、腹后内侧核（VPM）： 接受三叉丘系的纤维，投 射到大脑皮质躯体感觉中 枢（Brodmann3.1.2区）。 孤束核发出的味觉纤维经 顶核束也达腹后内侧核， 投射到大脑皮质中央后回 味觉中枢（即岛盖部和岛 叶皮质）。味觉传导通路 位于同侧。
思考题
一、简述脊髓灰质的分层与核团的对应关系？ 二、我一附院收入一例从建筑工地脚手架摔下的病人，经CT 检查发现第二腰椎压缩性骨折（磁共振显示骨折部位嵌入 脊髓右侧），试分析病人可产生哪些临床症状，为什么？ 三、脊髓性共济失调和小脑性共济失调主要区别点？ 四、简述小脑皮质的分层。
五、简述小脑上、中、下脚的传入及传出纤维。
临床表现
2.体征 患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有 的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。 患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差 一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及 收缩期杂音。
十、脑桥小 脑三角
脑桥小脑三角是延髓、脑桥和小脑的连接处，并 且第Ⅶ、Ⅷ对脑神经也经过此区。包括囊肿在内 的五种脑瘤常位于脑桥小脑三角池。 SAME（神经鞘瘤）75% 蛛网膜囊肿1% 脑膜瘤10% 室管膜瘤1% 表皮样瘤5% 以上百分数是指占脑桥小脑三角肿瘤的比例
六、简述小脑病变的临床要点。
七、简述小脑疾病的特点。 八、腮弓衍化了头颈部哪些肌肉。 九、简述延髓内侧综合征产生的临床症状。 十、简述脑桥下内侧综合征产生的病因及临床症状。 十一、简述背侧中脑综合征产生的病因及临床症状。 十二、简述Horner综合征。 十三、简述锁骨下盗血综合征产生的病因及临床症状。
十四、简述内囊各部的血液供应。