(优选)临床合理用药基本原则

• 合理用药的“标准”，目前还未见有确切的定义 。一般认为：在对患者全面了解及掌握药物的药 理作用的基础上，安全有效地选用药物，使病人 在冒最少的风险下，获得最大的治疗效益。 1 临床用药中较常见的问题 1.1 应用药物种类过多或过杂
临床合理用药
• 目前，医疗单位在治疗中合并应用多种药物日益 普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治 疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当， 反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚 至引起药源性死亡。
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• ③忽视用药途径的药动学特征，不同的给药途径 能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至 完全不同的治疗目的，例如：硫酸镁，口服给药 时，因不被吸收而仅作为容积性泻剂使用，但注 射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊 厥效果。
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• ④不注意滴速：临床上使用抗生素常采用静脉滴 注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血 药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而， 有时却忽视了静滴速度的标准化，随病人而异， 500ml的液体滴注了10h，忽视了药物浓度与滴速 决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规 律。
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• 例如，氯霉素、红霉素及四环素类等快抑菌剂与 繁殖期杀菌剂青霉素类或头孢菌素类联合应用， 不能加强疗效，反而降低了青霉素及头孢菌素类 的强大杀菌效果。磺酰脲类降糖药(如甲苯磺丁脲 、格列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果 降低等，这些都是合并用药时可能产生药效减弱 的例子。
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• 据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理 的用药方案仍占重要的比例。给药方案包括给药 途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。例如 ：①不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作 用，药物产生理化性质的变化使疗效降低(称为药 物配伍禁忌)，
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• 如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时， 庆大霉素可被灭活。青霉素类药物与葡萄糖注射 液混合静滴，也会使前者减效。 ②缺乏剂量个体 化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要(如 地高辛、苯妥英钠等)，否则，将会出现药理作用 过强，甚至严重中毒。
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• 用药种类过多的类型很多，包括①同一作用的药 物过多，如复方磺胺甲噁唑+TMP，庆大霉素+卡那 霉素等。②盲目地增加新药，认为新品种总比旧 品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三 代头孢菌素。③不论病情需要，多给“补药”， 如加用维生素类、酶或辅酶制剂如辅酶Q10、细胞 色素C及三磷酸腺苷等。
• 然而，合并用药更常见的是药物不良反应的增加 。据调查，合并应用药物的种类愈多，不良反应 的发生率也愈高。国外报道，合用5种或5种以内 药物的不良反应发生率为4.2%，6～10种为7.4%， 11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上的 达45%，国内几个单位近年的调查报告亦有类似的 结果。
用药不当所导致的不良后果
• 有10%～20%的住院病人易患药源性疾病，约有 0.24%～2.9%住院病人死于药物不良反应。当然， 合理的用药也不能完全避免不良反应的发生，然 而，选药不当，滥用药物(包括多药联用)、剂量 及用药途径的错误等，都大大地增加药物不良反 应的发生率，给病人带来痛苦，严重者可导致死 亡。
（优选）临床合理用药基本原则
• 药物治疗是临床医师治病的基本手段，而药物除 了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱 发疾病(药源性疾病)。虽然，药物的不良反应有 时是难以避免的，但许多药物不良反应和疗效不 佳是由于临床上不合理用药所引起的，因此，临 床合理用药的问题已受到广大医药界人士的重视 。
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• ④不辨因果，对症大包围，这些都是临床合并用 药过多的例子。 1.2 用药指征不强或无用药指征 抗生素及激素类药物的使用最为突出。据调查， 国内抗生素的合理使用率只有40%；滥用抗生素的 情况主要表现在：①无细菌或抗生素敏感病原体 感染的治疗。
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• ③无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染 。 1.3 选药对患者缺乏针对性 医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌 症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如： ①新生儿易发生药物溶血性贫血，因而不宜使用 磺胺及呋喃类抗菌药；
• ②无感染指征的预防性应用抗生素，例如，外科 病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至 前好几天，这是不合理的。根据国内外研究表明 ，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目 的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的情况 发生，给病人带来了经济上和健康上的损失。
用药不当所导致的不良后果
• 2 用药不当所导致的不良后果 2.1 得不到预期的治疗效果 药物的疗效一般取决于3种因素：药物剂 量，用药方法和病人机体反应状态。而医师的合 理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师 确定病人需要药物治疗时，
用药不当所导致的不良后果
• 必需正确地解决“应该选择什么药才具有这种疗 效”和“制定什么治疗方案”(剂量、给药途径、 疗程)等问题，才能达到预期的治疗目的，真正做 到药到病除的效果。 2.2 引起药物不良反应，甚至“药源性疾病” 据报道，因药物不良反应而住院的病人占 住院病人的0.5%～5.0%。
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• ④肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。 此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药 时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反 应。 1.4 给药方案的不合理 许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药 那就是“按章”办理而已，因此“协定处方”等 就应运而生。
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• ②老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减 少，连续反复应用氨基苷类或与第一代头孢菌素( 尤其如头孢噻啶)合用，则易发生听觉或前庭损害 及肾功能衰竭；③妊娠妇女如选药不当可导致畸 胎等；
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• 所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速 过快可以出现血药浓度过高而产生毒性；而滴速 过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减 弱，甚至无效等。静滴较适宜于β-内酰胺抗生素 以维持恒久血药浓度。氨基苷类抗生素等则适于 一次给予较大量、峰浓度较高，而相隔较久才用 一次药
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