鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床分析

鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床分析
目的探讨鼻内窥镜手术对于慢性鼻窦炎伴发鼻息肉患者的治疗效果。

方法选取我院收治的80例慢性鼻窦炎伴发鼻息肉患者，随机分为观察组和对照组各40例。

对照组采用单纯的鼻内镜手术治疗，观察组在对照组基础上术前术后加用糖皮质激素，随访6个月，比较两组患者临床总有效率和术后复发率。

结果对照组总有效率为77.5%（31/40），术后复发率为22.5%（9/40），观察组总有效率为95%（38/40），术后复发率为5%（2/40），观察组治疗效果明显优于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论鼻内窥镜手术对于慢性鼻窦炎伴发鼻息肉患者效果显著，其治愈率高，复发率低。

在手术前后加用糖皮质激素能显著提高临床疗效，值得临床推广使用。

Abstract：Objective To investigate the effect of endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis accompanied with nasal polyps. Methods Eighty cases of patients with chronic sinusitis accompanied with nasal polyps were randomly divided into control group （using the endoscopic sinus surgery）and observation group （using endoscopic sinus surgery plus glucocorticosteroid before and after the operation）in our hospital. There were 40 patients in each group. The clinical total effective rate and recurrence rate of two groups were compared after 6 months’ follow-up. Results In the control group，total effective rate was 72.0%，recurrence rate was 15.47%；in the observation group，total effective rate was 94.0%，recurrence rate was 4.69%. There was statistically significant difference （P＜0.05）between the two groups. The clinical efficacy in the observation group was obviously better than that in the control group. Conclusion Endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis accompanied with nasal polyps has high cure rate and low recurrence rate. The use of the glucocorticosteroid before and after the operation can improve the clinical efficacy obviously. It is worthy of widely using in the clinical work.
Key words：Endoscopic sinus surgery；Chronic sinusitis；Polyps；Clinical efficacy
慢性鼻竇炎伴发鼻息肉为鼻部常见病之一，多数认为慢性感染和变态反应是致病的可能原因，因此有变态反应性鼻炎和慢性鼻窦炎的患者常并发此病[1]。

近年发现其与阿司匹林耐受不良、内源性哮喘等全身性疾病也有密切联系。

临床CT片可发现鼻腔软组织影、鼻窦内密度增高、黏膜增厚等表现。

临床表现为持续性鼻塞、嗅觉减退、流涕、头痛等症状，临床治疗多先给予药物治疗，当药物治疗无效后给予手术治疗。

本文将糖皮质激素应用于鼻内镜手术治疗前后，通过观察临床疗效，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法
1.1一般资料我院2009年1月～2013年7月共收治慢性鼻窦炎伴发鼻息肉患者80例，男性42 例，女性38例，年龄在18～62岁，所有患者无其它严重
疾病或糖皮质激素应用禁忌证。

80例患者随机分为观察组和对照组各40例。

对照组采用单纯的鼻内镜手术治疗，观察组在对照组基础上术前术后加用糖皮质激素，随访6个月，比较两组患者临床总有效率和术后复发率。

参考海口分型标准，II型1期患者11例，II型2 期患者32例，II型3 期患者29例，III型患者8例。

两组患者在基本临床资料、病程、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法术前认真阅读分析鼻窦CT结果，充分了解患者的鼻窦病变范围。

根据病情及患者对疼痛的耐受能力综合分析选择麻醉方式，骨质增生明显和伴有高血压病者多采用全身麻醉。

本组全身麻醉12例，局部麻醉68例。

局部麻醉加强化用1%丁卡因加0.1%肾上腺素2～3ml的浸润棉片行中鼻道、鼻底及鼻中隔黏膜表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素行鼻腔鼻息肉及术区黏膜麻醉，直至麻醉满意。

0°镜下先用杭州天松电动吸切器将鼻腔多发性息肉及中鼻甲部分息肉样变组织切除，以便更好地辨认鼻腔解剖标志[1]。

对有明显的鼻中隔偏曲及下鼻甲肥厚者，分别于鼻窦术前矫正中隔及下鼻甲部分切除，伴中鼻甲肥厚或息肉样变及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形，前缘或下缘过长者行前下缘部分切除。

然后根据鼻窦炎或鼻息肉病变的范围和部位选择不同的术式。

采用Messerklinger技术切除残留钩突，根据患者具体病变范围开放前后组筛窦、额窦、蝶窦及扩大上颌窦自然口，术中尽量用吸切器切除窦腔息肉及吸净窦内黏脓，减少用钳撕扯黏膜以保留正常黏膜及适当筛窦骨隔。

如上颌窦病变严重难以清理，可配合用下鼻道开窗联合进路手术。

术中出血约20～350ml，平均70ml。

术毕以含肾上腺素生理盐水棉片填塞术腔片刻，观察无明显出血者用凡士林油纱条填塞。

1.3围手术期处理及鼻腔清理两组患者术前1w使用口服抗生素。

观察组在此基础上，术前1w、术后1w口服糖皮质激素药物强的松片30mg，1次/d。

观察组患者鼻部同时使用皮质类固醇激素辅舒良喷雾剂。

合并高血压病者降血压治疗至接近正常水平，糖尿病者空腹血糖控制在8mmol/L以下方予施行手术。

术后第1d抽取部分纱条，术后第2d拔除鼻腔剩余填塞物，如无出血，即吸除鼻腔分泌物。

术后静脉使用抗生素7d，3d后每天予含抗生素及激素的高渗盐水行鼻腔冲洗3d，从第4、5d开始每天清理鼻腔、术腔的血块和分泌物。

术后第1个月每7～10d鼻内镜下行鼻腔清理1次，第2～3个月每15～20d清理1次，如术腔有囊泡、肉芽、息肉，即予以彻底清理，如有窦口狭窄即重新扩大窦口，直至术腔上皮化。

术后即口服吉诺通（强力稀化粘素）0.3g，3 次/d，鼻渊舒口服液10ml，2 次/d，口服，坚持1个月。

1.4疗效评价根据《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》[2]规定。

①治愈：表现为症状消失、无脓性分泌物、黏膜上皮化、窦口开放良好。

②好转：表现为症状改善，局部区域肥厚、水肿，形成肉芽。

③无效：表现为症状没有改善，窦口狭窄，术腔粘连，窦腔形成较小息肉或者鼻道产生较多脓性分泌物。

总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

比较两组患者临床总有效率和术后复发率。

1.5统计学处理本研究采用SPSS17.0 进行数据统计，计量资料用t检验，
定性资料比较用χ2检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果
对照组例数为40例，治愈24例，好转7例，无效9例，总有效率为77.5%（31/40），术后复发率为22.5%（9/40）。

观察组例数为40 例，治愈30例，好转8例，无效2例，总有效率为95%（38/40），术后复发率为5%（2/40）。

观察组治疗效果明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论
鼻息肉的发病机制尚无确切的定论，其临床治疗方法也有较大争论，学多学者认为药物保守治疗较好，虽然药物保守治疗时间周期长，但复发概率小。

也有部分人认为，手术治疗快速、安全、有效，能及时缓解患者临床症状，提高患者生活质量，但手术切除后易复发。

鼻内窥镜手术用于对鼻息肉鼻窦炎患者的治疗，疼痛感轻，创伤小，复发率低，比传统手术治疗科技含量更高。

鼻内镜不仅能够发现鼻腔深部的病变，而且能够在不同角度的镜头辅助下，早期发现鼻窦内部细微的病变组织，比如鼻窦内息肉、囊肿和肿瘤等，便于医生精准的进行手术，剔除病变组织。

还可以尽可能保留鼻腔内正常黏膜和生理功能，有利于引流通道的形成和早日恢复，术后复发率低。

操作医师需要具备扎实的人体鼻腔解剖结构知识，根据CT 显示的病变范围迅速、准确的切除较大息肉组织，保留患者鼻腔内黏膜的完整性，充分止血，保持术野清晰，术中扩大上颌窦口时向前后方向扩展，注意窦口下内壁黏膜的完整性，對于鼻中隔偏曲的患者术中予以矫正。

在手术中患者所遭受的痛苦较传统方式大大降低，术后可以取得较好治疗效果[1]。

研究结果表明，鼻内窥镜手术在清除病灶的同时，尽可能保留了鼻腔鼻窦正常的功能及结构，达到了重建和改善鼻窦通气引流功能的目的[1]。

慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理的核心问题是各种原因导致的鼻窦口狭窄或阻塞以及黏液纤毛清除功能障碍[3]。

手术已解除窦口狭窄或阻塞，仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复阶段的开始。

上皮化再生是一个较为漫长的过程，实际就是创面愈合（或称为上皮化）和病变再生的相互竞争过程。

这种相互竞争可以向2个不同的方向发展：①创面愈合成为主体使术腔向上皮化不断发展，最终完成上皮化；②病变再生成为主流，囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生导致不全上皮化或粘连，窦口和术腔部分甚至完全阻塞，形成迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败。

因此，如何促进手术后黏膜的上皮化成为提高鼻窦手术疗效的一个关键问题[3]。

所以我们在术后拔除鼻腔填塞物后即予生理盐水冲洗术腔，同时服用黏液促排剂吉诺通。

这样有助于增加局部血液循环有效分解纤维素伪膜、血痂和黏液痂，稀化黏膜面之间的纤维素性粘连，并促进黏液纤毛清除功能，这些均有利于激发创面的清洁和愈合过程。

导致慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后复发的原因复杂，主要有以下4个方面[4～6]：①存在各种鼻腔及鼻窦解剖变异未予矫正。

梁莺等[3]提出鼻内镜术后复发患者多数存在着鼻腔及鼻窦结构异常。

鼻腔解剖异常尤其是窦口鼻道复合体变异是鼻窦炎发生、发展以及病变迁延不愈的病理基础。

主要有中鼻甲结构异常，
如泡性中鼻甲、反向弯曲、中鼻甲肥厚增生或前下缘过长未予适当修整成形；Moses等[4]认为鼻中隔偏曲亦是影响鼻内镜手术疗效的因素之一，对于部分鼻中隔偏曲不严重者，术中因用肾上腺素棉片收缩后可显示中鼻道标志，而常误认为不影响筛窦开放被保留下来，这些因素均可导致窦口鼻道复合体狭窄。

然而慢性鼻窦炎患者却由于窦腔黏膜的广泛炎症、窦内黏脓需要一段时间通畅引流，加之鼻内镜术后术腔将出现不同程度黏膜肿胀，鼻腔清理时又易造成一定的损伤，从而更需要较正常者宽畅的窦口鼻道复合体以便通气引流，使长期慢性炎症的受损黏膜功能得以逐渐恢复；②前期手术时部分病变窦腔开放不全。

尤其是额隐窝及鼻丘气房未充分开放，额窦及前组筛窦内病变清除不彻底和引流不畅，导致局部炎症堵塞，继而可发生增生及粘连性病变；③各种原因所致的术腔增生粘连。

如前期手术由于操作过度，过多切除筛窦骨质未保留适当筛房骨隔，术后易造成术腔纤维结缔组织或骨质的增生；中鼻甲根部的损伤或中鼻甲基板后份切除过多，可导致中鼻甲外移粘连；围手术期未适当用药控制炎症，患者未按时复诊行鼻腔清理，导致术腔囊泡和脓血痂等病变未能及时清理，或狭窄的窦口未得以及时分离扩大，术腔引流受阻而引起肉芽增生和术腔粘连；④存在变应性炎症和鼻息肉。

有少数患者属于过敏体质，机体易出现变应性炎症，手术即使矫正各鼻腔解剖变异，鼻窦开放完全，术后鼻腔及鼻窦仍反复出现变应性炎症，黏膜长期肿胀导致术腔及窦口狭窄阻塞。

本文将药物治疗和手术治疗相结合，在鼻内镜手术切除的同时，给予患者糖皮质激素类药物，通过观察临床疗效发现，患者临床治疗效果较好，总有效率显著优于单纯手术患者。

进一步研究发现，糖皮质激素类药物之所以能提高临床疗效，基于以下几点[7，8]：糖皮质激素类药物能降低血管的通透性，同时能稳定黏膜和血管的内皮细胞，保证其良好的屏障作用；另外，糖皮质激素类药物具有抗炎作用，能减轻鼻息肉的炎性反应及减缓病情发展，在鼻内镜下手术切除鼻息肉手术中，将糖皮质激素应用于手术切除前后能强化治疗效果，具有重要的临床应用价值。

影响慢性鼻窦炎鼻息肉疗效的因素亦较多。

复发性鼻窦炎由于病变范围广，炎症持续时间长，鼻窦病变黏膜纤毛排泄功能受损严重，甚至导致窦腔黏膜的肥厚增生性病变，对于复发性鼻窦炎笔者认为需强调充分合理的综合治疗以提高疗效，总结需注意以下3个方面以控制复发：①妥善的围手术期处理，是减少术后复发的基础。

其中包括抗生素及激素的充分合理应用，以控制围术期感染和变应性炎症，减少术中出血和不必要的手术范围，并促进术后炎症消退、降低复发率及提高手术疗效[9]；②术者熟悉鼻腔及鼻窦解剖，具有熟练的鼻内镜手术操作技巧，能彻底清除残余炎症气房和矫正鼻腔解剖变异，可以提高手术安全性，是有效控制复发的关键[10]；③术后随访和定期鼻腔清理以及手术适应证的合理确定也是影响疗效的因素之一。

存在广泛变应性炎症，即鼻息肉病者则往往效果不佳[11]。

此外，笔者认为首次鼻内镜手术尽可能勿选择在青少年期施行，因为此时患者存在发育尚未成熟、鼻腔较窄和反应增生能力较强的特性，术后容易因为肉芽或骨质增生导致术腔狭窄、引流不畅及鼻腔清理不便等问题，相对容易出现术后复发[11]。

故对于该类患者，首先应尽量采取综合保守治疗以改善或控制鼻窦炎症，经系统治疗后仍效果不佳者待其度过青少年期再施行鼻内镜手术为宜。

但个别鼻窦炎严重、鼻腔有多发性息肉增生造成明显炎症堵塞者除外。

4 结论
综上所述，鼻内窥镜下手术具有明视、微创等特点，治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉效果显著，复发率低，并且有效改善患者临床症状，减轻患者的痛苦和经济负担。

在手术前后加用糖皮质激素能显著提高临床疗效，值得临床推广使用。

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