术前病例讨论-跟骨骨折

基本信息
赵某某 女 101岁
主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。

入院情况
神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg 心率：68次/分 体温：36.8℃
专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。

左踝正侧位片+跟骨轴位片
1．跟骨前突骨折 2. 跟骨结节的垂直骨折 3. 载距突骨折 4. 跟骨压缩性骨折 5. 跟骨粉碎性骨折



胸部正位片
双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 （图）

心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

血常规、生化

血气、凝血

入院初步诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级 极高危）
4.心律失常-频发房早
5. 老年痴呆症

思 考
以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？

入院处理及完善术前检查
入院处理：心电监护
低流量吸氧
监测血压
术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查：
一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功
能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常
甲状腺B超示：结节性甲状腺肿
泌尿系B超示：左肾囊肿
二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2： 97mmHg（脱氧）
请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。

呼吸科相关检查
查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年
胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
血气：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2：97mmHg（脱氧）

呼吸科会诊意见
1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）
2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。

心内科相关检查
入院血压：200/90mmHg
——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右
心率：68次/分
胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。

心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
肌钙蛋白：0.01ng/ml

心内科会诊意见
1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；
2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。

术前诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级 极高危）
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
补充诊断：
6.结节性甲状腺肿
7.左肾囊肿

思 考
术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？
手术过程中可能出现的问题及处理方法？
行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？


手术目的：
跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。
手术原则：
　在处理跟骨骨折时应在全面评估骨折的类型、损伤程度以及软组织情况。软组织的保护和处理也是非常重要的一环。在选择手术方式，手术入路和内固定材料时，必须对此有所考虑，以尽可能低降低软组织相关的并发症发生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险仍将持续存在。

(附)老年人髋部手术相对区域安全标准
身体重要器官的相对安全区域标准如下：
一.心功能：
心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；
心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；
严重心律失常，心律失常小于6次/分；
平时可步行上楼。
二.肺功能：
无哮喘、气促、咳嗽；
屏气时间大于30秒；
动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。
三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。
五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。

术前评估
1 软组织损伤程度
骨折的类型
神经感觉
足背动脉搏动
2 影像学检查
X-ray 正侧斜位和跟骨轴位片
CT平扫 三维重建
3 以健侧光片为模板拟订手术计划

治疗方案
非手术治疗：根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手术治疗策略，很难达到上述治疗目的。但非手术可在缓解疼痛并保持距下关节的运动功能的同时，避免皮肤相关并发症的发生。采用非手术治疗时，应尽

早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。骨折术后8-12周，若X线检查证实骨折愈合，则可以开始逐步增加负重功能训练。闭合复位的效果取决于跟骨骨折的类型，部分病例可能无法达到关节的解剖复位，通过非手术治疗往往也可使患者在穿鞋时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治疗依从性差的患者并不适合接受非手术治疗。
手术治疗适应证：1）后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中的2部分及3部分移位骨折，总之移位超过3mm者。2）跟距角<10。或完全消失3）跟骨严重畸形者。4）严重粉碎骨折。



评估汇总
手术方式包括闭合或小切口辅助复位外固定、有或无关节镜辅助复位微创内固定和经典的切开复位内固定三种术式，术中应行透视以确认骨折复位和固定的效果。微创技术应用于跟骨骨折，旨在避免传统切开复位内固定术中所出现的伤口或软组织相关并发症，但其在关节面复位准确度方面弱于切开复位内固定术。切开复位内固定术仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有复杂移位的关节内跟骨骨折病例。切开复位内固定术是最好的恢复跟骨小关节正常解剖和形态的术式，有内侧、外侧和内外侧联合等三种入路。 上述为跟骨骨折治疗的一般原则，治疗方法不易统一，跟骨解剖结构复杂，骨折类型较多，目前尚无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。


术前准备——流程
入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术

可能出现的问题及术中对策
1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。
2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。
3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。
4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。
5.骨不愈合 对策：骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，这样可以有利于恢复关节面的平整、增加骨折的稳定性，促进骨折愈合 。
6.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。

术后预防并发症——流程
手术并发症及预防措施
肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰
深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼
电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养
营养不良-定期检测、及时纠正，

加强营养、必要时给予静脉营养
压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床

术前准备
麻醉方式：硬膜外麻醉
手术方式： 切开复位钢板内固定+植骨
术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分
备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。
备术中抗生素。
通过仔细检查患者和阅读X线片，术者应制定出详细的手术方案：手术入路、详细的切开复位和内固定步骤——有赖于牵引下的X线片和CT片——包括每个螺钉的准确位置及其作用；每一块钢板的长度及其位置；做好术中透视和植骨的准备。

手 术
2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左胫骨平台切开复位钢板内固定+植骨。
术中避免暴力复位、保护软组织，避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间
术中自体血回收291ml，输血后无不良反应
手术时间：2小时35分钟
术中出血：450ml 补液：1900ml
术后急查：RBC：1.95*1012/L
HGB：67g/L
——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）
ALB：13.4g/L
——给予白蛋白10g静滴（st）

术后第（一）天
术后治疗：
1.抗感染;100mlNS+2g凯斯
2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g
3.抗血栓：低分子肝素钠4000u
4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg
5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg
5.蔗糖铁250ml



术后可能出现的并发症
1 肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，ARDS,坠积性肺炎
2 心脏 心肌梗塞
3 泌尿系 泌尿系感染
4 胃肠道 电解质紊乱，营养不良
5 皮肤 压疮


讨论
手术禁忌症判断的不足之处。
治疗过程中的不足之处。
针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？