推动新时代医疗保障事业高质量发展

推动新时代医疗保障事业高质量发展

作者：周晓敏

来源：《商情》2020年第22期

【摘要】在我国快速发展过程中，我国对于医疗保证事业更加重视，医疗保障事业是促进改革发展和事关百姓健康的重大民生工程，新组建的医疗保障局，肩负着人民群众医疗保障和推动医疗卫生事业改革发展的重要任务，责任重大、使命光荣。坚持把医疗保障事业放在新时代大背景中去思考，放在政府职能转变和满足全社会多元化需求的大趋势中去谋划，放在推动经济社会发展和公共服务的大格局中去运筹，抢抓新机遇，开启新征程，创造新业绩。

【关键词】医疗保障制度;改革;展望

引言：医疗保障工作，事关群众切身利益，事关社会和谐稳定，是保障和改善民生的有利支撑，是实施健康中国战略的重要保证。习近平总书记在党的十九大报告中指出，要在病有所医上不断取得新进展。党的十九届四中全会提出，坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度，稳步提高保障水平。市医保局自2019年3月份组建以来，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全市医保系统坚守初心，立足“建机制、兜底线、织密网”的总要求，加快提升医疗保障治理能力和完善治理体系，综合发挥医保事业社会“稳定器”、经济“减震阀”、民生“兜底网”的作用。

一、保基本，完善医疗保障政策

一是提高医疗保障待遇。全面清理职工医保、居民医保待遇政策，建立基本医疗保障待遇清单管理制度，健全“保基本”的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限、制度决策制定的工作程序和机制。进一步完善职工医保制度和生育保险制度，健全统一的城乡居民医保制度和大病保险制度。2019年，按照国家、省药品目录，增大藥品报账范围;落实抗癌等51种特殊药品报账政策;提高大病保险报账比例。二是拓展异地就医联网结算范围。将全市具备条件的协议医疗机构全部纳入跨省异地就医结算定点管理，目前，我市有28家二级以上医院接入跨省异地就医结算系统。异地安置退休人员、长期异地居住人员、常驻异地工作人员和符合转诊条件的参保人员按规定进行备案后可在外地就医医院直接办理医保结算，参保人出院结账时只需支付住院费用个人负担部分，彻底改变异地就医患者“垫付压力大、报销周期长、往返奔波远”的局面。

二、打击欺诈骗保维护医保基金安全

坚定落实国家医疗保障局“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项整治行动部署，集中宣传、集中检查、精准打击。举办集中宣传月启动仪式，市内主流媒体开辟专栏宣传报道。集中检查期间，市、县区联动，全覆盖推进对全市定点医院、零售药店、诊所大检查，面向社会公布定

点医疗机构考核差评名单。1—9月，全市稽核检查定点医疗机构1385家，核查处理举报投诉30余起，追回违规金额750余万元，终止定点协议1家，暂停协议2家，依法移送司法机关1家。

三、围绕“防风险”，加强医保基金运行监管。建立基金风险分析和要情报告机制，制订全

市医保违法违规行为公示制度，加大曝光力度。创新监管方式，引进第三方监管力量，完善医疗保障监督专家库，聘请人大代表、政协委员参与医保基金监督，逐步形成全社会齐抓共管的良好氛围。拓展监管对象和方式，实现医疗机构监管全覆盖，监管对象向医保协议医师延伸，处理方式由协议处理向协议处理与行政处罚并行，基金追缴方式由仅追回基金向追回基金与处罚并重，检查主体由单纯依靠医疗保障行政部门与经办机构向发挥智能监控系统和专家库作用转变。以医保协议医师为着力点，充分利用智能监控手段，加大对违规的医保协议医师处罚力度，从源头杜绝医保违规行为。

四、完善立法，优化制度，建成全覆盖的医疗保障体系

医疗保障是重大民生工程，应当完善立法，优化“职工+居民”制度的顶层设计，建成覆盖全民、覆盖各类医疗风险、覆盖各生命周期医疗风险的医疗保障体系。完善医疗保障立法，优化“职工+居民”的基本医疗保障制度框架设计。由于我国基本医疗保险实行地区性统筹等原因，存在制度不统一、立法层次偏低等问题，需要采取有效措施加以解决。在明确改革思路和总结实践经验的基础上，提高立法层级，尽快出台医疗保障条例，为医疗保障事业更高质量、更可持续发展奠定法律与制度基础。改革现行职工基本医疗保险制度，借鉴北京地区的做法，放开基本医疗保险个人账户，实行门诊大额医疗费用统筹制度。按照现行规定，职工基本医疗保险个人账户由个人缴费与统筹基金划拨构成，主要用来支付门诊等自费费用，并实行封闭管理。由于一些地区职工基本医疗保险个人账户实行通道式管理等原因（通道式管理是指把个人账户积累用尽后才由统筹基金报销医药费用），用个人账户基金在药店购买日用品等现象时常发生，这一方面增大了监控管理成本，另一方面老百姓对这种管理办法也颇有微词。

五、推进三项改革，探索路径完善政策

一是推进医疗服务价格和药品耗材招标采购改革。针对医疗服务价格管理和药品、医用耗材招标采购中反映比较集中、具有普遍性的问题，组织开展专项调研和药品、医用耗材招标采购和医疗服务价格经济性评价，探索更加科学有效的管理路径，着力破解医疗服务价格和药品耗材招标采购中存在的突出问题;二是推进展医保基金支付方式改革。坚持按照有利于费用控制和医疗服务价格动态调整的总体思路，在全面总结现行各种医保支付方式的基础上，探索更加科学合理和管控有效的医保基金支付方式，总结经验，逐步推广;三是推进医疗保障考核评价体系改革。进一步健全“两定机构”考核办法、评价体系和医保医师实名制积分管理细则，稳步推进医保定点医疗机构考核等级管理，探索将考核结果与医保支付政策、公立医院院长年薪

制等相衔接，确保控制医疗费用不合理增长、规范诊疗行为、打击欺诈骗保各项措施落实有效。

六、结语

建成城乡社会保障一卡通机制，解决人人覆盖和终生保障问题。所有城乡居民均持有全国通行的、唯一的社会保障卡（册），该卡记录着每一个参保人员的医疗保险缴费信息和医疗保障待遇享受等基本信息。社会保障卡（册）由参保人持有，工作转移到哪里或生活定居到哪里，就凭此卡（册）参加当地的医疗保险项目，并享受参保地的医疗保障待遇。当持卡人发生疾病风险并需要在非参保缴费地享受医疗保障待遇时，持卡人的参保缴费地区有义务向医疗待遇提供地转移支付相应的费用，以资助该持卡人化解所遭遇的风险。

参考文献：

[1]人力资源社会保障部就中国政府获“社会保障杰出成就奖”举行吹风会.

[2]褚福灵.中国社会保障发展指数报告2013-2015[M].经济科学出版社，2016.