麻醉模拟培训

浅谈美国麻醉模拟培训以及对湘雅麻醉模拟教学的建议

Lu Zhang 章璐，MD

中南大学湘雅三院模拟培训中心，Dartmouth医学中心模拟中心访问学者

Li-Ming Zhang 章利铭， MD

匹兹堡大学医学院及医学中心麻醉系，WISER医学教育研究模拟中心

1999年美国医学研究所（The Institute of Medicine, IOM）发布的一份名为“To Err is Human”的报告，它披露美国每年有约45000到98000人死于医疗差错,约花费300亿美元左右的医疗费用(1)。这份报

告震惊了美国,也从此引起了世界卫生组织及世界各国对患者安全的高度重视。这篇报告呼吁在医疗训

练上需要系统革新,特别着重提出了在团队合作以及模拟训练方面的培训。怎样保证和提高患者安全开

始成为世界各国政府和医学界极其关注的问题。那么，如何才能保证和提高患者安全呢？这无外乎从

两个方面着手，一是减少医疗差错，给患者提供一个安全环境；二是通过不断实践训练，提高医疗工

作者的技术水平。但是随着当今社会环境下医疗体制改革与竞争力度加大，加上患者自我保护意识的

增强以及医患纠纷增加等一系列影响临床实践的客观问题和诸多因素，这些导致在医学实践教学中产

生一定的难度甚至伦理上的矛盾，从而直接影响到在校医学生、住院医生接触病人进行临床技能操作

学习的机会相对减少。这样导致了他们得不到实际的临床实践培训，无法有效提高临床技能，也无法

确保和提高患者安全。因此模拟培训的重要性得到显现。

早在20世纪50年代，麻醉医师就开始关注患者安全以及进行模拟训练的问题。目前世界上公认麻醉

学在关于病人安全问题上处于领导地位(2)。首先，麻醉集内外科、急救医学知识于一体，是一门实践

性与应用性很强的临床医学学科，也是一门为手术和诊疗提供良好条件，保障病人生命安全和术后顺

利恢复的学科。虽然麻醉本身无治疗作用，但麻醉过程危险，因此麻醉医师侧重点在考虑如何减少不

良事件的发生和使患者的安全得到保障。从十九世纪七十年代到八十年代美国因麻醉治疗不当导致保

险费飙升，除此以外，几乎所有学科都无法避免这种趋势，此时病人安全问题变得越来越突出；人们

认识到病人安全方面是有缺陷的，是可以像其他医学问题一样寻找方法改善使其达到良好结果的问题(3)。

当麻醉医师率先把病人安全作为一个医学问题考虑时，他们迅速开始了改进措施：1.开始从现有的信

息里摄取有用的信息，着重于找出事故发生的潜在特点并对病人安全提出更有效的建议。对现有的技

术进行改革，如Cooper从飞行上的得到的灵感来改进的危机事件处理技术等(4, 5)。2.针对临床问题

采用技术上的处理。麻醉师通过使用电子和体格检查手段对病人实时监控方面变得很有经验。改进了

相关麻醉设备，使人为失误进一步减少，在管理病人气道方面也发展了新的技术，特别值得一提的是，纤维支气管镜的使用使已知的病人解剖上的困难气道处理发生了彻底变革。同时喉罩的使用程序上以

及紧急气道处理提供的重要的保证。3.制定了相应的标准和指南。为病人诊断、处理、和治疗特殊的

临床问题提供了标准和指南。例如，第一套关于基础监护的标准是有哈佛医院制定的，这些标准包括（连续使用心电监护，血脉氧和二氧化碳呼出气的检测以及评估通气情况）。之后美国麻醉协会（ASA）也颁布了相似的标准(6)，只是ASA的标准是非常精确的，并且包含广泛的证据以及联系日

常实际。(7)大致如下: 1 麻醉师或麻醉护士在整个麻醉过程中必须至少留一人在手术间，不能出现手

术室无人现象。2每一个接受麻醉的病人需要至少每5分钟监测血压和心率情况。3在任何麻醉过程中，必须采用连续监测的方法监测病人呼吸和循环情况。这些方法包括：触诊脉搏，随时注意观察储

气囊的变化，听诊双肺呼吸音和心音，监护呼吸系统的指标，如呼气末二氧化碳分压，或者是呼气流量。监控外周血压，脉搏体积描记法或超声结合周围血管搏动监测跟踪监测，其中最重要的是监控呼

气末二氧化碳浓度。4每一个病人需要心电图连续监测。5当麻醉时，必须连续使用设备监控麻醉机呼吸通路的正常连接情况，以便及时发现任何呼吸通路上的异常现象，提高病人的安全。6吸入氧浓度

监测，设定低阈们值报警。7进行任何麻醉，必须准备有可以测量病人体温的设备(6)。随着这些标准

的广泛应用，越来越多的数据表明这些监测仪器以及标准可以减少麻醉不良事件发生几率以及病人病

死率，其在病人安全问题上的重要性得到体现(8, 9)，其中最重要的监测仪器是脉搏血氧分析仪以及二

氧化碳仪，脉搏血氧分析仪可以测量动脉血液的氧饱和度以及心率以及可以定性的动脉压波形。这个

特点使得麻醉师可以及时判断在氧合困难的情况下，氧饱和度变化的方向，以便及时作出处理；二氧

化碳仪可以快速、及时的反应插管以及气道的失连接情况，同时二氧化碳波形还可以表明吸入和呼出

二氧化碳浓度以及可以评估变量。(8)因此麻醉医生们不断拓展和完善这些标准和监护器，增加了困难

气道处理，镇静止痛等指南。4.麻醉师开始从人因工程学和系统方法论寻找可以改进的地方以提高患

者安全(3)。5. 由于麻醉专业的特殊性，要想成为一名合格的麻醉医生不仅需要有扎实丰富的理论基础，还必须具有过硬的临床实践操作技能(10)。因此临床实践训练在麻醉学教学中占有举足轻重的地位。

大多数麻醉学训练方式还是主要采用学徒式训练方法“see one, do one, and teach one”(11)。然而这种方法缺乏对交流能力和领导才能等的训练，也导致理论学习与在病人身上的实践操作之间并没有一个

过渡，这种跳跃既给了受训者跃跃欲试的冲动，也给了他们忧虑, 因为他们担心自己不熟练的操作会导致病人的伤害，以致受训者往往无法有效掌握临床技能和处理复杂的医疗事件。传统的临床培训模式

已经不能满足新形势麻醉学训练需要(12)，麻醉师认识到可以制作医学模型来加强专业训练，加速受

训者的成长，培养他们的信心。同时也可以减少病人风险。因此，麻醉师引领了整个世界的医学模拟

发展。(3) 1950年美国匹兹堡大学麻醉系主任Peter Safar教授和Bjorn Lind教授与挪威玩具制造商Laerdal合作研制了最早的心肺复苏模型Anne(13).后来第一个全屏电脑控制模拟病人于1960年由Stephen Abrahamson教授发明用于训练麻醉医师，可惜由于时间和花费太大的缘故，这个模拟病人