医疗机构校验表

医疗机构校验申请书

（诊所、门诊部）

（）年度

机构名称：

填表日期：年月日

（一）医疗机构基本情况

医疗机构名称

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构地址：

所有制形式：□国营□集体经济经营□私营□中外合资合作□其他

服务对象：□社会□内部□境外人员□社会＋境外人员

服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

法定代表人：身份证号码

主要负责人：身份证号码

法人或主要负责人电话：

医疗机构核准科目：

医疗业务用房面积m2

牙科诊椅数是否建立牙科消毒室□是□否

三室是否分开□是□否是否建立门诊登记制度□是□否是否建立消毒登记制度□是□否

行政处罚或医疗纠纷处理情况：

备注：

（二）人员情况

医疗机构职工总数：（）人

卫生技术人员数：（）人

行政后勤人员数：（）人

卫生技术人员医

生

姓名职称执业类别及范围是否注册登记

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

护

理

人

员

□是□否

□是□否

□是□否

其

他

人

员

（三）提交资料和上级主管部门意见

申请需附资料：

1．医疗机构执业许可证校验申请表；

2．《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；

3．核准诊疗科目相对应的所有从业人员资格证、执业证原件及复印件；

4．医疗机构法人或主要负责人身份证原件及复印件；

5.医技从业人员身份证、资格证原件和复印件；

6.2017年医疗废弃物处置合同复印件。

保证书

本医疗机构向西山区卫生局所提供的校验申请材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。

法定或主要负责人（签字）：年月日

校验结论□合格□暂缓

医政科审核意见

签字年月日

分管领导意见

签字：年月日

局长审核意见

签字：年月日