下腰痛及臀部疼痛的诊断要点参考PPT

3
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• （2）对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只 要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛， 我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时， 发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束 有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位 置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别 的。 ————因为下肢的外侧应包括大、小腿的外侧， 而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大 腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大 腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐 骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。因此，在诊断时应 注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
1
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• 腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰 腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤 所引起，故痛也各有其特点和规律。分析 这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正 确的鉴别和诊断。
2
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• （1）广泛使用骨质增生解释临床症状：实 践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部 位整复松解后，病人症状多可立时缓解或 疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。 难 道增生会一下子被消除？这些现象恰好说 明疼痛并非与增生有关。既然疼痛不是增 生所引起，再将主要精力放在医治增生， 消除骨刺上还有多少实际意义？
• ③故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝 并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反 应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌 头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌 肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L24），排除腰部病变。
9
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
8
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• ①如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤， 因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻 抬腿时该点疼痛加剧；
• ②若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点 损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上 棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。
• ②坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰 椎间盘突出或变性所致，多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可 发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢 性损害时，
• ③故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则 应在上腰段挖根源。
7
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• ①大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损 伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此 为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：
• ②如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌 的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。于 是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，
• ③如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股 四头肌明显上缩成团块状。
4
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• （3）习惯用风湿解释腰腿疼：有些医生既不管疼 痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患 者带上风湿的“帽子”。要知道，西医与中医所 指的风湿，其概念是不一样的。西医所指的风湿， 是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无 法代表这些腰腿痛的疾患；中医所指的风湿是指 由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如 一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角 度尚可称之为风湿。
• 但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。 腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖 之。
5
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• 根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出 判断是有据可依的，如大腿后侧疼痛的诊断：
• （1） 大腿后侧的肌群： • 有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它
们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首 先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或 其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。股肌群的 损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股 屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生， 其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊 有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩 时疼痛加剧。
• 大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使 大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立 强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛， 抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过 度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检 查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支 有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意 可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨 骨炎。
•
③股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是
在大腿外侧ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的
是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经
大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经
6
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• ①如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二 者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限， 但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大 腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛，其 痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻 痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严 重者可见肌肉萎缩。
10
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• ①由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有 疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则 受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。
• ②大腿外侧疼痛的思考：大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在 此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可 沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛 的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中 1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念， 从二者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。