溶血性尿毒症

溶血性尿毒症综合征是以微血管损害性溶血性贫血、急性肾功能不全及血小板减少为主要特征的临床综合征，是引起小儿急性肾功能不全的常见病因之一。

该病在各年龄均可发生，主要见于年幼儿，小于2岁的婴儿为多，也可见于学龄儿童，男性多于女性，发病有地区差异，可呈流行性、散发性或地方性，春秋季发病较多。

[入院评估]
(一)病史询问要点
1．前驱症状 78.2％的病儿有前驱症状，多为胃肠炎表现，如发热、无力、食欲不振、呕吐、腹泻及腹痛等，亦可出现血便，也有1/3的病儿为呼吸道感染。前驱症状多持续1-2周。

2．发病情况 该病在前驱症状后5-10日为无症状间歇，随后急性起病，病情发展迅速，进入急性期。

3．主要临床症状 该病以溶血性贫血、出血以及急性肾功能衰竭为突出表现。

(1)溶血性贫血 病儿突然出现苍白、无力、烦躁不安或嗜睡。

(2)出血 以消化道出血为主，60％的病儿有黑便，20％有呕血，亦可见鼻出血或牙龈出血。

(3)急性肾功能不全：一般与贫血同时发生，表现为少尿和血尿，甚至无尿。

(4)其他症状 神经系统症状如易激惹、嗜睡、震颤、抽搐及昏迷等。

4．家族史 注意询问家族中有无同类病人。

5．服药史 是否用过氨苄西林、保泰松、长春新碱、丝裂霉素、氟尿嘧啶、博莱霉素或环孢素A等药物。

6．是否受到过狗咬或蛇咬，有无放射线接触史。

(二)体格检查要点
1．病儿的神态、反应等一般情况，判断病情的轻重。

2．急性肾功能不全所致的代谢性酸中毒、电解质紊乱的体征(见“急性肾功能不全”)。

3．神经系统受损如硬脑膜下血肿或视网膜出血的征象。

4．心血管系统表现，如血压升高、心律失常及心力衰竭等。

(三)分析门诊资料
1．外周血象 血常规示血红蛋白明显降低、网织红细胞增高、血小板减少，常有白细胞计数增高及中性粒细胞核左移。末梢血涂片检查甚为重要，可见异型多染的红细胞，其形状可呈三角形、菱形，并可见红细胞碎片，此为诊断微血管溶血性贫血的证据。

2．尿常规 可有血尿、血红蛋白尿、蛋白尿。尿沉渣镜检可见红细胞碎片、白细胞及管型。

3．血生化检查 可发现代谢性酸中毒、电解质紊乱及氮质血症，提示为急性肾功能不全。

(四)继续检查项目
1．血小板功能和血小板抗体检查应为阴性，但血小板寿命缩短。

2．纤溶和凝血功能检查 病程早期，纤维蛋白原稍降低，纤维蛋白降解产物稍增高；病程后期，纤维蛋白原稍升高。凝血酶原时间、激活的

部分凝血活酶时间及V、Ⅷ因子多正常。

3．抗球蛋白试验多为阳性，血浆结合珠蛋白降低。

4．血清酶学检查 血浆乳酸脱氢酶及其同工酶(丙酮酸脱氢酶，两者均来自红细胞)均升高，这是诊断溶血性尿毒症溶血的敏感指标；血浆弹性蛋白酶及蛋白分解酶抑制剂“a1-抗胰蛋白酶随白细胞升高而升高。

5．急性期腹部X线平片及B超可见肾脏中度增大，晚期肾脏有弥漫疤痕的病儿可见肾脏缩小及皮质钙化。

6．心电图可示高血钾、低血钙或心肌缺血改变。

7．肾活检 显示肾脏微血管病、微血管栓塞，以此作为确诊依据。

[病情分析]
(一)基本诊断
典型病例诊断不难。早期诊断主要取决于对本病的认识，特别是前驱表现的一些非特异性症状，如腹泻伴血性粘液便、持续性呕吐及低热等。对这类患儿应严密观察病情变化。

在急性胃肠炎或上呼吸道感染后，突然出现苍白、少尿、出血等症状，又为婴幼儿，应考虑本病之可能。如末梢血涂片见有前述变化，且伴少尿、肾功能不全、血小板减少等即可确诊。不典型病例应尽早行肾活检。

该病主要要与血栓性血小板减少性紫癜鉴别，后者中枢神经损害较多见，主要发生于成人。

(二)临床分型
1．轻型 溶血性贫血、尿素氮增高、血小板减少,并有高血压、尿少或无尿(无尿期少于24小时)等并发症之一。


2．重型 除溶血性贫血、尿素氮增高、血小板减少外，尚伴有无尿期在24小时以上或同时存在循环充血、代谢性酸中毒、高血压及脑水肿等并发症。

(三)病因分析
确切病因迄今未明，可能为多种致病因素诱发所致。主要有：
1．感染因素 病毒感染如柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等。细菌感染如大肠杆菌、志贺痢疾杆菌、沙门菌等。

2．遗传因素 同一家族中可有1人以上或同胞兄弟同时发病。

3．免疫因素 部分病儿有短暂血清C3和IgG降低。少数病儿存在原发性免疫缺陷病。

4．其他 血循环中存在抑制前列环素(PGI2)的物质或缺乏一种刺激血管内皮细胞产生PGI2的因子。

[治疗计划]
(一)治疗原则
本病尚无特效治疗,重点是对急性肾功能不全和溶血性贫血的处理。

(二)治疗方法

1．一般治疗 包括抗感染，补充营养等，有助于疾病的恢复。

2．针对急性肾功能不全的治疗 治疗原则与方法见“急性肾功能不全”，提倡尽早进行透析治疗。凡少尿、无尿超过2天，血尿素氮及肌酐迅速升高，血钾高于6mmol/L。严重代谢性酸中毒，水潴留引起肺水肿或脑水肿以及顽固性高血压者均应尽早开始透析治疗。透析疗法首选

腹膜透析，能避免全身肝素化引起出血加重，对血液动力学、心血管系统影响小，特别适宜于幼儿。

3．针对血栓性微血管病的治疗

(1)去纤维肽(clefibrotide)
为一种多脱氧核糖核苷酸盐，具有抗血栓和纤维蛋白溶解，促进PGI2合成的作用。用法为10mg/(kg.d)，静脉滴注，连续用药1-2周后，再酌情口服1-6月。用药后神经症状、凝血异常可迅速改善，甚至消除，高血压亦可控制，肾功能亦可部分或完全恢复。

(2)输注血浆
输注新鲜冷冻血浆可补充血浆中缺乏的抑制血小板聚集的因子，使病情缓解、改善。初始量按30-40ml/kg，以后改为15-20ml/kg，直至血小板计数升高达正常、溶血现象停止。应避免输注血小板，以免血栓形成加重，引起中枢神经系统及呼吸系统受累，使病情突然恶化。严重贫血者，输血有助于纠正贫血、改善症状。

(3)血浆置换
上述治疗无效者可考虑做血浆置换疗法，借以去除血浆中合成PGI2的抑制物。血浆置换疗法的病情缓解率可达75％,如配合输注新鲜冷冻血浆每日1次，连续3-10次，病情缓解率会更高。

(4)抗凝剂及血小板解聚药
疗效不肯定。有作者报道肝素2mg/kg及双嘧达莫(潘生丁)1mg/kg静脉注射，可使血浆中纤维蛋白降解产物量降至正常，尿中消失，血小板计数恢复正常，肾病变减轻，高血压的后遗症减少。有作者不主张应用肝素，一方面是由于无效，另一方面是肝素可拮抗PGI2的合成，抵消PGI2对血小板的解聚作用，因而使血小板更为聚集，对病情不利。

(5)输注PGI2
有报道本病早期，未出现少尿或无尿时，给予PGI2输注可获效。初始剂量2.5ng/(kg.min)，渐加至5ng/(kg.min)。病情晚期应用效果不好，因血管病变严重难以获效。PGI2半衰期短，不稳定，也限制了它的应用。PGl2合成药及血栓素合成酶抑制物的应用均在试用阶段，疗效有待证实。

(6)维生素E
本病病儿血浆中PGI2抑制物可能为脂质过氧化物。维生素E可消除氧自由基，抑制脂质过氧化反应，对抗活性氧化代谢产物的损伤，抑制血小板的聚集。有学者报道应用大剂量维生素E(每日1000 mg/m2)治疗16例重症病儿，全部获效。

(7)糖皮质激素
疗效不肯定，又因它有促进凝血作用，故不主张应用。

4．肾移植术
部分病儿，尤其是已进入慢性肾功能衰竭者，肾移植可以考虑，但移植肾可再患本病。

[病程观察]
(一)病情观察
1．溶血性贫血
短期内血色素迅速下降，一般降至70-90 g/L，最严重者可降到30g/L，需紧急输血。但贫血的程度与急性肾衰的严重程度常不一致，贫血持续1-3周后渐渐恢复

。

2．出血
由于血小板减少所致，90％病儿血小板减少，可至10x10*9/L，平均50x10*9/L左右，持续7-14日后渐渐升高。血小板减少的程度和持续时间与疾病严重程度无关。

3．白细胞计数升高
可达(20-30)x10*9/L，它与病情严重程度及预后不良相关。

4．肾损害
可导致轻重不同的急性肾功能不全。轻者呈非少尿型，重者呈少尿型，少尿期可持续数日至数周，甚至无尿，可导致血容量升高，高血压及高钾血症。

5．高尿酸血症
由于溶血，大量红细胞破坏释放出尿酸，故出现高尿酸血症，常较血尿素氮及血肌酐升高更为显著。

(二)疗效分析和处理
1．多尿期，血尿素氮、肌酐、尿酸逐渐下降，尿蛋白减少，红细胞、白细胞及管型减少。约78％病例于少尿期需透析治疗，约60％轻症病例可于2周内逐渐好转。部分病例由于严重贫血、少尿所致的血容量升高、血压升高和电解质紊乱(高钾血症和钠潴留)而诱发充血性心力衰竭、心律不齐、心跳骤停而致死。约40％的病例遗留慢性肾功能不全需长期透析治疗以维持生命。

2．中枢神经系统并发症
在病程中本病可累及中枢神经系统。1/3病儿出现头痛、精神症状、昏迷、去大脑强直、偏瘫或癫痫发作，重症可致死。但大多数病儿经数日或数周，均可慢慢恢复且无后遗症。部分病例遗留不同程度的神经系统后遗症，如行为异常、智力减退，甚至有癫痫发作。

3．心肺并发症
本病亦可侵犯肺部，肺内微血管有多处血栓，导致胸闷、憋气、咯血、肺功能不全症状。侵犯心脏者，由于心肌内微血管血栓导致心肌梗死，引起心力衰竭、心律不齐，重者可致死。

[住院小结]
(一)确定诊断
根据病史、溶血性贫血与肾功能不全同时存在的临床特点和实验室检查，多可确定诊断。

(二)预后评估
近年来由于对该病的认识不断加深，能做到早期诊断，加上正确治疗及早期进行腹膜透析，使该病预后大为改观。流行型的死亡率已降至5％，散发型则为10％-20％。近期预后取决于急性期肾受损的严重程度。年龄小、以胃肠炎为前驱症、临床表现轻者预后好，可完全恢复。年长儿，无尿期超过3日，伴有出血、重度高血压及神经系统症状者，预后险恶。发病有家族倾向而无明显前驱症状，预后也差。远期预后也与肾损害程度有关。一般如随访1年，病儿血压、尿常规及肾功能均正常，则无预后不良之虞，约15％的病例晚期发展为慢性肾功能衰竭、持续高血压或留有神经系统后遗症。

出院医嘱
1.注意休息，预防感染，避免劳累，避免高蛋白饮食

。
2.定期门诊复诊，检查尿常规及肾功能恢复情况。
3.对有神经系统后遗症者应请专科治疗，促进康复。