(优选)下胫腓联合损伤

旋前：足背伸外翻位，外侧缘抬高，内侧缘降 低
内收外展
内、外旋
Denis-Weber分型
强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧 带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节 水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损 伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平， 其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓 骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨 中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或 腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且 最为严重 。
• Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关 节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可 靠的X线表现。
• 在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况 下，双侧X片对比或摄应力下正位或踝穴位X 片有一定价值。
前后位X线片
踝穴位X线片：踝关 节相对于底片内旋 10°
外翻应力位
旋前外旋应力位-单纯韧带损伤
骨间韧带 下胫腓 后韧带
下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇 距腓后韧带
特别注意 ：下胫腓横韧带位于下胫腓 后韧带的下方，形成了踝关节后唇， 加深了胫骨关节面
损伤机制
➢外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当 外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋和后移，下 胫腓前韧带张力逐渐增大至断裂，当外旋暴力 过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓 主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。
两种分型对于认识下胫腓联合损伤的情况各 有优势，因此，我们在理解以下内容时需要 将以上两种分型结合起来。
旋后外旋型
Ⅰ°下胫腓Ⅰ前韧带损伤 Ⅱ°腓骨骨Ⅱ折 Ⅲ°后踝骨Ⅲ折或下胫腓后韧带
损伤 Ⅳ Ⅳ°三角韧带损伤或内踝骨折
旋后外旋型Ⅳ°：不稳定
外侧损伤：典型的腓骨骨折线，由后上到前下， 下胫腓联合损伤 内侧损伤：内踝骨折/三角韧带断裂
外旋试验
患者取坐位，膝关节屈曲90°，踝关节取中 立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间 膜处疼痛为阳性。
挤压试验 腓骨位移试验
➢挤压试验 :手握小腿中段，用力将腓骨向胫 骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛 则为阳性。该试验具有操作性强，阳性率高 的特点。
➢腓骨位移试验：前后推动腓骨远端时，活动 度较健侧大并引起下胫腓联合疼痛为阳性。
（优选）下胫腓联合损伤
目录
解剖 损伤机制 临床表现 诊断 治疗
下胫腓联合由胫腓骨远端及下胫腓韧带 复合体共同构成，下胫腓韧带复合体位于胫 骨远端的腓切迹和腓骨远端的粗隆之间，与 胫腓骨一起形成踝穴包囊距骨体。
下胫腓韧带复合体
•
➢下胫腓前韧带 ➢骨间韧带 ➢下胫腓后韧带 ➢下胫腓横韧带
骨间膜
下胫ห้องสมุดไป่ตู้前韧带
旋前外展型
外踝粉碎性骨折 内侧损伤：斜型或短斜型内踝骨折
旋后内收型
Ⅰ°低于关节面的外踝横行 骨折 Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂 直方向
旋后内收型：Ⅱ°
关节面水平的外踝骨折，没有下胫腓联合的损伤 垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的 压缩
容易漏诊和治疗失败的病例
容易漏诊和治疗失败的病例
下胫腓联合分离，腓 骨骨折不愈合，内固 定断裂，骨性关节炎
单纯下胫腓联合分 离存在隐匿性
明显分离
旋前外旋应力位-伴骨折
MRI检查
MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、 多平面显示韧带损伤情况，MRI为无创检查， 且在对韧带深层结构的损伤显示方面，具有无 法比拟的独特优势。 近年来，45°斜位MRI以及动态MRI的应用提高 了对下胫腓联合损伤的诊断率。
旋前外旋型
Ⅰ°三角韧带损伤或内踝 骨折 Ⅱ°下胫腓前韧带损伤和 骨间膜损伤 Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端， 呈螺旋型 Ⅳ°后踝骨折或下胫腓后 韧带损伤
旋前外旋型Ⅳ°
外侧损伤：螺旋型的外踝骨折 内侧损伤：三角韧带断裂或横行内踝骨折
旋前外展型
Ⅰ°内踝骨折 Ⅱ°后踝骨折或下胫腓后韧 带损伤 Ⅲ°腓骨骨折，骨折线高于 关节平面，常伴有蝶形骨片
诊断-辅助检查
• X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力 位）。X线片检查的相关测量参数包括胫腓骨 间间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨 胫骨间隙。
• Amendola等总结：X线片上正常下胫腓解剖关 系：①前后位或踝穴位片上的下胫腓骨间隙 ≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于 腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影 >1mm；超过上述范围，则认为损伤或分离。
• 平片检查不能直接显示韧带的损伤和断裂， 只能间接通过胫腓间隙的分离来判断，这些 间隙的显示易受多种因素影响可能造成诊断 标准不一和准确性的差异 。
阻挡钢板固定后，下 胫腓联合仍分离
容易被忽略的下胫腓联合不稳定病例
下胫腓联合分离的诊断
诊断-查体
目前临床上常用的四种体格检查包括: ➢Cotton试验 ➢外旋试验 ➢挤压试验 ➢腓骨位移试验
Cotton试验
➢距骨有内外方向的过 度活动为Cotton试验 阳性
➢检查者一手固定胫骨 远端，一手推移足跟 部，如果向外过度移 位超过3mm为阳性， 见于下胫腓联合损伤
• 旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位， 距骨外旋，外侧副韧带先紧张。
• 旋前外旋型：受伤时，足处于旋前背屈外展 位，距骨外旋。
• 旋前外展型：受伤时足处于旋前位，距骨外 展，三角韧带紧张。
• 旋后内收型：足呈跖屈内收内翻位，内翻的 距骨使踝关节外侧韧带紧张。
旋后：足跖屈内翻位，内侧缘抬高，外侧缘降 低
➢ 外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联 合韧带的损伤
下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出 现 ，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分 型，来阐述下胫腓联合损伤的机制 Lauge-hansen分型 Denis—Weber分型
腓骨远端的外旋和后移
Lauge-hansen分型
是目前临床应用最为广泛的经典踝关节 骨折分型 。该分型根据损伤机制分型 ，能够 较为清晰地表达受伤时足的姿势 、外力方向 及韧带损伤与骨折的关系，强调在观察骨折 的同时也应注意韧带损伤及骨折与韧带的关 系 ，从而正确评估损伤程度 。
MRI检查
下胫腓前韧带断裂，下 胫腓间隙水肿
下胫腓前、后 韧带损伤
轴位T2加权像显示下 胫腓前韧带完全断裂
冠状位质子加权像显示骨 间膜区域水肿和液体样信 号，同时注意距骨内侧穹 窿的骨软骨损伤
X线在诊断中的不足
• X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大 ，主要的原因在于踝关节的旋转会影响上述 测量值的准确性。