压疮的定义及护理
压疮得定义:就是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血缺氧营养不良,而致得软组织溃烂与坏死。
压疮高发科室:神经内科,脑外科,骨科,IＣＵ,急诊科等、
分期:A淤血红润期、B炎性浸润期、Ｃ浅度溃疡期、Ｄ坏死溃疡期、
A为压疮得初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍,组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛,压力持续30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤得完整性未破坏,为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮得发展、如继续受压,酸性代谢产物增多,血管、神经营养发生障碍,小静脉反应性扩张,局部淤血,皮肤呈现青紫,细胞开始变性,组织呈轻度硬结,此期若能及时处理,短时间内尚能自愈,但不主张局部用热,因加热可使细胞新陈代谢增加,反而使组织缺氧,促使病情加重、
B红肿部位如果继续受压, 血液循环仍得不到改善,静脉血回流受阻,局部静脉淤血,受压表面呈紫红色,皮下产生硬结,皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃,破溃后,可显露出潮湿得疮面,病人有疼痛感、若不采取积极措施,压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加,表皮水泡形成或脱落,真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深,硬结明显,若及时解除受压,改善血液循环,清洁疮面,仍可防止压疮进一步发展。
C此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后,可显露潮湿红润得疮面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。此期为毛细血管通透性增加,表皮水泡形成或脱落,真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深,硬结明显,若及时解除受压,改善血液循环,清洁疮面,仍可防止压疮进一步发展。
D为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层与肌肉,层感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。
压疮病人易出现全身感染得因素:
人体抵抗力下降压疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发疾病得存在,可导致机体免疫功能明显下降。
疮面处理不当较深得压疮,引流一旦不畅,坏死组织存留,细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等,大量得细菌繁殖进入血液循环而导致全身感染。
伴有骨感染疮向深部发展,可波及邻近骨组织,一旦骨组织有炎症,细菌较易进入血液循环而波及全身、
细菌得耐药性长期不愈得压疮病人,在治疗上往往有反复,应用得抗生素较多,疮面细菌大多具有耐药性,细菌毒力相对较强,对抗生素治疗不敏感,使临床控制感染较难,易引起全身感染。压疮得影响因素
内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水
等
外在因素:压力、剪切力与摩擦力、潮湿等
诱发因素:坐、卧得姿势,移动病人得技术,大小便失禁,个体得社会状态与吸烟等
外因:1力学因素:垂直压力、摩擦力、剪力
局部组织受到持续得垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时,血流阻断,造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短;病人在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。两层相邻组织间得滑行,产生进行性相对移位、剪切力＝压力+摩擦力
２皮肤受潮湿刺激。
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物得刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外,更有化学得刺激
风险评估得实施—－——考虑以下因素对患者发生压疮得危险得影响
?摩擦与剪切力(Bｒadｅn量表得附表)
?感知觉(Bｒaｄeｎ量表得附表)
?全身健康状况
?体温
风险评估得实施:
1入院进行一次系统性风险评估,定期复评,同时根据患者状况得需求经常评估。如果患者出现任何状况得改变,都需重新评估
2当确定患者有发生压疮得危险时,应制定与实施预防计划。
在风险评估中识别危险因素,可指导制定一个个性化得护理计划,以最大限度地减少这些变量得影响、
3皮肤评估
皮肤检查应包括对局部过热,水肿,或硬结(硬度)得评估,特别就是黑色素沉着得人群。
局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发展得警惕迹象。由于它在黑色素沉着得皮肤上并不总就是能瞧到发红得迹象,在评估中应该考虑到这些额外得标志
4要求患者识别任何不适或疼痛得区域,因为有可能就是由于压力得损伤、大量研究发现,疼痛就是压疮患者得一个主要因素、部分研究也提供了一些症状表明,局部疼痛就是组织损坏得前兆
压疮护理:减缓压力——－应用各种减压方法及设备
１、避免局部组织长期受压与摩擦
每2h为病人翻身拍背1次,对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数、采取侧倾30
度方法预防压疮,当人体侧卧与床成３0度时,有利于人体骨突起部位压力分散与血液流动,能降低压疮发生得风险;避免损害皮肤角质层,防止病人身体滑动、
2、电动防压疮气垫床通过交替充放气方式,不断改变危重病人得受压点,缩短局部受压时间。?
3、防压疮凉液垫使用凉液垫,利用垫内液体流动,减少局部压力,降低局部温度,减少耗氧。传统用于预防压疮得烤灯现已不主张使用,烤灯使局部皮温升高,增加压疮得易发性。
压疮重在预防对能轻微活动得危重病人,每日应进行全范围关节运动,以维持关节得活动性与肌肉张力,促进肢体得血液循环,减少压疮发生。指导有效深呼吸,增加身心舒适感;指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动; 协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关得屈、伸、转等被动活动,开始动作应缓慢放松,每次二十分钟。
清洁护理保持床单得清洁、平整、干燥,每日用温水清洗皮肤;禁用刺激性强得清洁剂。
环境管理病室每日通风,减少人员流动,地面、桌面用消毒液拭擦。
饮食护理营养不良使皮肤弹性降低,增加压疮发生得机率,延迟创面愈合及疾病得转归,免疫力降低等、要根据患者得具体情况调节膳食结构,加强营养支持。
病情观察严密观察病情变化并准确记录,每次换药时对伤口进行评估以制订与修改计划,提高护理质量。
加强责任心护士应加强责任心,提高对压疮危害性得认识,减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作得重点在于及时识别高危因素,准确预测危险性,以便采取相应得护理措施、
心理护理对病人同情、理解与关心,使其树立战胜疾病得信心;告知病人减少受压与摩擦,配合治疗及护理。加强护士得心理品质修养,注意心理护理中得“负反馈”现象。
疮面得处理与保护
１。先检测溃疡得大小、部位、分期与外观(肉芽组织,坏死痂,腐肉,渗出),再根据创面情况选用不同清创方法进行清创,用37℃得温盐水冲洗创面,去除坏死组织与异物,减轻感染促进愈合、
2、对未破得水泡,消毒后用无菌纱布保护;较大得水泡,消毒后抽取泡内液体,再涂上药膏,无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者,根据纱布潮湿情况,适当增加换药次数。
3。渗出液中脓液较多得创面处理对脓液较多得创面,下垫橡皮单,用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底,克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织,棉纤维易留于伤口内引起异物反应,影响组织愈合得缺点。
4 、创面结痂且痂下有脓液得压疮护理先用生理盐水洗净脓液及渗出物,再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位,使干痂软化、从痂面得一侧分次除去坏死组织,再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀得喷洒在创面上,加红外线照射15min每日2次。
5。创面应用氧疗用塑料袋罩住创面,固定牢靠通过一小孔向袋内输氧,氧流量5～６Ｌ/ｍin,每次15ｍin,每日2次。对分泌物较多得创面,先清创再用氧疗,在湿化瓶内放７5％乙醇,使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇,抑制细菌生长,减少分泌物,加快创面愈合、氧疗法就是利用纯氧抑制创面厌氧菌得生长,提高创面组织中得供氧量,改善局部组织代谢、
６.婴儿护臀霜配合保鲜膜使用大量得研究证明,湿性环境更有利于创面上皮细胞形成,使创面不经过一般得结痂过程而自然愈合,而且愈合速度要比干性环境快1０倍。此方法属于密封式创面湿润疗法得一种,在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境,保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境,控制水蒸气得蒸发,有效隔绝液体与细菌侵入,快速创造出有利于伤口愈合得湿润环境。同时,压疮伤口得湿润环境,可减少保鲜膜与创面得粘连,在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织与新生上皮组织,创面得疼痛会减轻。
7.凡士林可减少皮肤得摩擦,起保护膜得作用,对皮肤形成封闭性油墨,减少局部皮肤得摩擦力及擦伤得机会;避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触、
压疮得物理治疗与药物应用
１。压疮伤口湿敷 :１962年温特博士证明了使用保湿敷料得伤口较暴露于空气中近乎自然愈合得伤口愈合速度明显加快;减少炎症反应及痂皮形成;降低感染得危险;减轻疼痛、2 ?.鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖,将其平整紧贴于创面上,蛋膜覆盖范围要超出创面１厘米。
3。碘伏就是新一代广谱、高效、无毒得外用消毒杀菌剂,使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化与消散硬结作用,对粘膜无刺激,无腐蚀性,涂于局部表面可形
4.伤口有感成一层保护膜,保护创面及周围皮肤,防止细菌直接进入创面,促进创面得愈合。?
染时,周围出现红、肿、热、痛,渗出液多,有异味,外周血白细胞升高,可做伤口细菌培养与药敏实验,按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。
5。胰岛素联合6５4-2治疗压疮胰岛素可增加葡萄糖得利用,促进蛋白质得合成,增加微血管得灌注;6５4－２能解除血管痉挛、有镇痛作用;湿润,有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长与创面愈合。故将胰岛素、654－2混合液湿敷于创面后,可以改善局部循环,促进伤口组织对葡萄糖得摄取与利用,促进蛋白质得合成,减轻疼痛,加快组织生长,缩短压疮愈合得时间。
6.胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用,能促进成纤维细胞得生长与胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积与血管形成,增加创口巨噬细胞得数量与功能,有效促进肉芽组织增生,加快创口愈合、
危重病人得压疮就是由活动减少与功能损害引起得一个潜在得具有很大危害性得并发症,它得形成过程迅速,治疗过程却很漫长。因此有效得护理干预,严格执行床头交接班制度,彻底杜
绝压疮得发生,减轻病人得痛苦。此外,还要对患者进行心理护理,健康宣教等,帮助患者树立信心,配合治疗,早日康复,使护理质量得到保证、
美国皮肤护理规程—--参考？？①评估压疮危险因素②评估皮肤就是否完整及其皮肤动态变化
③每2ｈ翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床与椅之间接触表面得压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压
湿性愈合理论基本原理:无痂皮形成;湿润与低氧环境→毛细血管得生成,成纤维细胞与内皮细胞得生长,角质细胞得增殖;发挥了渗液得重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面得愈合提供了适宜得环境;保留在创面中得渗液→释放并激活多种酶与酶得活化因子, 渗液还能有效地维持细胞得存活,促进多种生长因子得释放,刺激细胞增殖;密闭状态下得微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能。
湿性愈合得优点:调节创面氧张力,促进毛细血管得形成。有利于坏死组织与纤维蛋白得溶解、促进多种生长因子释放。保持创面恒温,利于组织生长。无结痂形成,避免新生肉芽组织得再次机械性损伤。保护创面神经末梢,减轻疼痛、
现代敷料得种类:透明薄膜敷料:如3ｍ薄膜、ＩV3００0等;水胶体敷料:如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等;水凝胶:清创胶、清得佳、得湿舒等;藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等;泡沫类敷料;如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等;亲水性纤维:如爱康肤;银离子敷料:如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等;
岛状敷料;油纱敷料
Ⅰ期压疮得敷料选用:透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜
1。改善局部供血供氧。2、减少摩擦,减轻局部压力。３、吸收皮肤分泌物,保持皮肤得PＨ值。
4.维持适宜温度、
Ⅱ期压疮得敷料选用:未破得小水疱(直接小于5mｍ);大水疱(直接大于5mｍ);真皮层受损,渗液多得;小溃疡
Ⅲ-Ⅳ期压疮得敷料选用:存在硬痂－可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上(24-48h可使痂皮软化)、渗液多,黄色坏死组织覆盖得伤口—⑴水凝胶(清创)+泡沫敷料;⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染得伤口)。红色期伤口:肉芽新鲜得,要注意保护,促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷;⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。
不可分期压疮得敷料选用:有坏死组织/腐肉、硬痂清创,去除坏死组织,减少感染。伤口清创
就是基本得处理原则、
坏死组织存在:1.影响伤口评估2、影响肉芽生长3。影响伤口收缩4、影响表皮细胞得爬行5。促进细菌得生长6、产生臭味
清创方法:1。外科清创2。机械清创3、自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创
何时更换治疗方案?创面加深或变大;创面上渗液变多;伤口在2-4周内没有明显改善迹象;
伤口出现感染迹象;治疗方案执行有困难
更换治疗方案得选择:支持面体位变换得频率与姿势敷料种类营养抗感染治疗
其她:高压氧、负压治疗、手术等。
预防压力得误区:气垫圈使局部血循环受阻,造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,特别就是水肿与肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿,分离。应避免以按摩作为各级褥疮得处理措施。
预防剪切力得困惑:应尽量使床头抬高得角度减小,并尽量缩短床头抬高得时间？!危重病人就是不可行得
预防摩擦力得误区:独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤
预防潮湿得误区:使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死、涂抹凡士林等油性剂→无透气性,亦无呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个较低水平上,远低于正常皮肤得水分蒸发量,导致皮肤浸渍、
现代护理得发展方向-—防治结合
“预防压疮发生"被认为就是最经济得压疮护理手段、
压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范 （一）压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 （1）床单位清洁干燥平整 （2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床 （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕 （6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位 （二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，
并有记录 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 （三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 （2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 （3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 （4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬
压疮评估报告／护理记录表
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估:压疮 部位大小 (cmxcm) 深度 (cmxcm) 压疮 分期 潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖
备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿
压疮的护理
压疮的护理 一、压疮的介绍 （一）压疮的定义：是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 （二）压疮发生的原因 1、长期卧床病人： 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。 （1）垂直压力：单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。 （2）摩擦力：长期卧床，皮肤随时都可受床单表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪力：剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性相对移位所引起。 2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激 3、使用石膏绷带、夹板时，衬点不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。 4、全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护。
枕部肩胛部 肘部骶尾部足跟 部1、仰卧位
耳部 肩峰肋部髋部内 外 踝 部膝关节的内外侧2、侧卧位 肩峰足 趾膝部面颊和耳廓乳房（女性） 生殖器（男性）3、俯卧位
4、坐位 （四）压疮的分期及临床表现 淤血红润期：为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛。为可逆性改变。
炎性浸润期：如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。 溃疡期：局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。
二、预防压疮 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施包括： （一）体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进，各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的，最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。体位变换可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替地利用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过2小时。必须严格按要求去做。 护理工作做到： 1）在床头设明显标志，并贴好体位变时间表，表中记录翻身时间，体位等。 2）翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 3）翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改。 4）翻身动作轻柔，不可拖曳。 5）翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物。
【2020实用】压疮风险评估及报告制度-护理管理制度
****医院压疮风险评估及报告制度 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》，同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范 一、压疮的定义 压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。 二、压疮的影响因素 1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。 2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。 3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。 三、压疮的好发部位 1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部 2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部 3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾 4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节 四、压疮的检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）
四断（判断临床表现进行压疮分期） 五录（认真做好压疮记录） 五、压疮的分期和临床表现 （一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 （二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。 （三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。 （四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。 （五）坏死溃疡期(压疮Ⅳ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱和肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落、焦痂，有潜行、窦道，感染向周边、深部，可深达肌层，骨面，坏死组织发黑，有臭味，严重可致败血症、脓血症。 六、压疮的治疗及护理措施
压疮的分级与护理
内三科护理业务学习 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18日16: 00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 参加人员： 一、概述 1.定义 压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、， 溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 2.好发人群和部位 （1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性
疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便 失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。 （2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮的分期 1．传统分级方法将压疮分为四期. （1）I 期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 （2）II 期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。 （3）III 期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 （4）IV 期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。 2. 按照国际分级方法最初分为四期，2007 年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。 （1）1 期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤
2018年压疮诊疗与护理规范
压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)
一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人
2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
压疮分级
压疮分级 1、褥疮依其病理过程分为4级，1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印；2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层;；3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层;；4级-全皮层损害；涉及肌肉，骨头。 2、根据伤口的颜色将褥疮愈合发展的过程分为:：①红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口属于此类；②黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口;；③黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮；④粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。 3、临床分度 Ⅰ度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。 Ⅱ度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。 Ⅲ度：由真皮达皮下，为喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。 Ⅳ度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。
次，局部有水疱形成者，用无菌注射器抽吸水疱内液后再涂擦十一方酒，每日二三次。如皮肤有溃疡、渗液，应立即用十一方酒纱布湿敷，每日三四次。 制备方法：上药各适量放人米三花酒7500ml，浸泡三至六个月后备用。 单方成药：可服八珍丸、人参养荣丸。 治疗药物 2.局部治疗 (1)局部红肿者紫草茸油涂擦，或紫色消肿膏薄敷。 (2)溃烂初期，创面表浅者，外用化毒散软膏或紫色消肿膏。 (3)形成创面者，应用中医化腐生肌法： ①疮面有坏死者(腐肉)炎症仍有扩散，坏死组织与健皮分界不清时宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏各等量，混匀外敷。 ②坏死组织(腐肉)已深达肌肉，或更深而形成窦道时，宜用红血药捻，蘸紫色疽疮膏插入疮口内，外用化毒散软膏加盖。 ③坏死组织与正常皮肤分界清楚而且开始脱落时，宜用紫色疽疮膏、化毒散软膏、甘乳膏各等量，混匀外敷。 ④坏死组织已脱落，疮面新生肉芽开始生长时，宜用甘乳膏80g、紫色疽疮膏20g，混匀外敷。 ⑤新生肉芽生长良好，疮面边缘已有上皮生长时，宜用珍珠散薄撒疮面，再用甘乳膏制成油纱条覆盖。 ⑥用药期间，疮面周围出现湿疹样变化时可用祛湿散，甘草油调敷。 3、老药新用治疗 （1）云南白药治疗褥疮：Ⅰ度褥疮，可将云南白药粉溶于75％酒精中调成稀糊状，用棉签蘸取糊状药液，涂抹患处，每天3～4次。Ⅱ或Ⅲ度褥疮，按无菌操作法，抽出皮肤水疱中的渗出液，或清理创面后敷云南白药，无菌纱布覆盖，隔日换药1次。此法治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮的总有效率为100％。 （2）碘酊预防褥疮易发生褥疮的部位，用2％碘酊外涂，一日3次，连续3天，使表皮形成一层较厚的保护层，以增加皮肤的抵抗力，对预防褥疮的发生有良好的效果。 （3）皮康霜治疗多发性褥疮：Ⅰ度褥疮的红斑处用皮康霜外搽，一日3次。Ⅱ度褥疮的水疱处，在无菌条件下，抽去疱液，用1∶1000的雷夫奴尔溶液湿敷，一日3次，待结痂后再搽皮康霜，一日3次。Ⅲ度糜烂溃疡的褥疮，先用1∶1000的雷夫奴尔溶液湿敷，一日3次，结痂后再搽皮康霜，一日3次。Ⅰ度褥疮1～2天可治愈，水疱和溃疡处5～7天可痊愈。 （4）消炎止血散治褥疮：取消炎止血散2～5克，去腐生肌散2克，云南白药1.5克，3药混匀装瓶备用。先用生理盐水冲洗清创，然后将混合的消炎止血散撒布患处包扎，每日1次。
压疮
压疮的最新定义 压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。
压疮的分期及临床表现 1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。 2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。 3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡医学教.育网搜集整理形成，疼痛加剧。 4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。
压疮发生的原因 1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。 （1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。 （2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪切力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。 2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。 3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。 4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。
压疮的预防与护理doc
压疮的预防与护理 压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。 目录 一、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率 二、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营 养评估、心理社会评估 三、压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持 四、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染 伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。 一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。 首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。 其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。
第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。 （课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 二、压疮发生的原因（压疮的危险因素） 1力学因素 （1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。 （2）摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。（3）剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。 如半坐卧位。 2局部潮湿或排泄物刺激 3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。 4年龄:老年人。 5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高 6矫形器械使用不当:应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体
压疮分期及处理方法
六、压疮诊疗及护理规范 压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色,皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期)：此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出 ,感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 (一)压疮的治疗原则 1．创面局部处理:改善局部血液供应状态,减压;选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况)。 2.全身支持治疗:潜在性疾病的治疗；营养的补充;抗感染措施。
压疮诊疗和护理规范 一、压疮定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力
压疮诊疗和护理规范 一、压疮定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。 二、压疮预防 （一）压疮评估 1、评估流程及评估频次 患者入院、转科时进行评估，Braden评分13～16分（轻、中度危险者），即填写《Braden 压疮风险评估护理单》(见附件2)，采取预防措施，根据病情每周评估一次；Braden评分≤12分（高危者），需每天评估；病情变化时随时进行评估，并报护理部备案；总分＞16分可终止评分。 2、评分办法 按照Braden压疮风险评估护理单评估：总分23分，评分在15～16分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在≤12分提示高度危险；如高龄≥70岁、饮食量少影响蛋白质摄入，舒张压＜60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比评估高一度的危险水平。16分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤16分应建立Braden压疮风险评估护理单，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。 3、一旦发生压疮（包括院外），按照压疮护理操作要点进行处理，责任护士填写《胜利油田中心医院住院患者皮肤压疮报告表》（一式二份），并于24h内上报科护士长、护理部，科护士长、护理部接到报告后及时到病区督导。出院后病区将《住院患者皮肤压疮报告表》一份交护理部分析、保存，一份科室自行保存。 （二）压疮预防措施 1、根据病情使用《Braden压疮风险评估护理单》评估患者。 2、对活动能力受限或长期卧床的病人，定时变换体位或使用气垫床或采取局部减压措施。 3、保持皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4、大小便失禁者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。 5、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明膜敷料或者水胶体敷料保护。皮肤脆薄者慎用。 6、病情需要限制体位的患者，采取切实可行的压疮预防措施。
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮？定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury 2、1期（Stage I）:淤血红润期 3、U期（Stage H ）:炎性浸润期 4、川期（Stage m ）:浅度溃疡期 5、 "期（Stage"）:深度溃疡期 6不明确分期Un stageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高一一而不是拖拽一一患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、I期（Stage I）:淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3、H期（Stage H ）:炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎） 4、m期、w期压疮的处理m-w期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口一⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷 料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红 色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长一⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1 ?摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2 ?潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可 涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3.营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充
压疮的定义及分期
压疮的预防及护理 压疮，也称褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环发生障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死。 一、压疮发生的原因 （一）力学因素：压力、摩擦力、剪切力 （二）局部皮肤经常受理化因素刺激出汗、大小便失禁、床单皱折不平、床上碎屑等，使皮肤抵抗力下降，局部皮肤极易破损。 （三）全身营养不良或水肿营养不良的病人皮下脂肪少，肌肉萎缩，受压局部缺血缺氧严重易发生压疮；水肿病人血液循环不良，皮肤较薄，受压后易破损。 二、压疮的易发部位 压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，最好发于尾骶部，并与卧位有密切的关系。 三、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除其发生的诱因。因此，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。 （一）避免局部组织长期受压 1、应鼓励和协助病人经常更换卧位，翻身的间隙时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2 h翻身一次，必要时1 h翻身一次，最长不超过4 h，建立床头翻身记录卡，协助病人翻身时应避免拖、拉、推的动作。 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。对易发生褥疮的病人，可在身体空隙处垫软垫、海绵垫。必要时可垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等，使支撑体重的面积加大，从而降低骨隆突部位皮肤所受到的压强。 3、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应平整、柔软，随时观察局部皮肤和肢端皮肤颜色、温度改变的情况。 （二）避免局部刺激 保持皮肤清洁干燥，对大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，及时洗净擦干；保持床单、被褥清洁、干燥、平整；不使用破损便器，使用便器时避免拖、拉动作。 （三）促进局部血液循环
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020
压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）
3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正
压疮评估报告／护理记录表精选文档
压疮评估报告／护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他
备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂
压疮的分期及各期护理完整版
压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）
压疮病人的护理
压疮病人的护理 摘要：目的：主要研究压疮的引发因素和护理方法。方法：回顾性分析2017年1月-2017年12月期间，在我院接受手术治疗的264例患者的临床资料，其中有32例患者出现压疮，对这些患者的临床资料做对比性分析，以此总结引发压疮的危险因素，在此基础上探讨相关的护理干预措施。结果：经对32例压疮患者的引发因素进行总结，其中主要影响因素有摩擦、排泄物刺激、营养不良、水肿、体位压迫、年龄等，针对这些因素采取相应的治疗护理措施，最终患者压疮症状都得到改善。结论：为有效降低患者压疮的发生率，在护理工作中主要应当加强对这些因素进行预防和控制，并采取创面护理、修复性护理、营养护理等方式促进患者压疮的愈合。 关键词：压疮；护理措施；危险因素 压疮主要指的是人体的部分组织在长时间遭受压迫之后，影响到血流的正常循环，使得该部分组织出现溃烂或者坏死的现象。该并发症在临床上出现的概率较高，尤其是刚完成手术治疗后的患者，更加容易发生该病症。因此在护理工作中需要对其引起充分的重视，加强对相关危险因素的分析，然后采取具有针对性的护理措施，从而降低该并发症的发生几率，促进患者早日康复[1]。本文以回顾性分析的方式展开研究，主要探讨研究引发压疮的危险因素以及预防护理措施。 1资料与方法 1.1一般资料 回顾性分2017年1月-2017年12月期间，在我院接受手术治疗的264例患者的临床资料，其中有32例患者出现压疮，男性患者有15例，女性患者有17例，年龄范围11-82岁，平均年龄（62.3±4.8）岁，其中神经外科手术患者7例，肿瘤手术患者10例，普通外科手术患者4例，骨科手术患者11例。所有患者出现压疮都在手术治疗完成后的三日时间内，在接受治疗和护理之后压疮症状都顺利康复。 1.2方法 1.2.1分析方法 经对患者的临床治疗和护理资料展开分析，从中发现此次研究中的压疮患者诱发原因主要有：力学因素、排泄物刺激、营养不良、水肿、体位压迫、年龄等，然后分别统计各种因素引发的患者人数，以此概括诱发压疮的主要因素。 1.2.2治疗方法 在明确患者诱发压疮的主要原因之后，在对其进行治疗的过程中，首先改善相应的影响
压疮的分级与护理
8月份业务学习 时间：201586 15:00 地点：护士站 主讲人：袁美 课题：压疮的分级与护理 压疮指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或摩擦力作用引起的局部扳伤，常发生在骨隆突处。 分期：1,可疑深层组织扳伤，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫色，或导致充血的水疱。 I期：在骨骼隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 H期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口，床无腐肉，也可表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 皿期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，可能含有潜行和隧道。 W期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。 不明确分期：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖。 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。 压疮护理 可疑深层组织损伤：解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的
摩擦力。密切观察局部皮肤的颜色改变，皮肤完整时可给予赛肤润外涂。 I期压疮：须加强翻身，避免发红区持续受压或潮湿，发红区不可加压按摩，可使用水胶并敷料或泡沫覆盖敷料于骨突出处局部减压保护。 H期压疮：1）水泡：直径<2cm水疱让其自行吸收，局部贴水胶并保护皮肤；直径>2cm 水疱，局部消毒后穿刺抽出液体，观察渗液情况。2）浅层溃疡：渗液较少时可使用薄的水胶体敷料，2-3 天更换1 次，渗液中等或较多时可选用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-5 天更换1 次，加强翻身。 皿期、W期压 1 ）清除坏死组织：首先要行伤口创面清创处理；2）控制感染：全身或局部使用抗生素治疗感染性伤口，选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁后使用银离子；3）伤口渗液处理：有黑色焦痂覆盖可选用水凝胶敷料，有黄色坏死组织覆盖选用藻酸盐敷料；伤口较多红色肉芽组织生成，可用泡沫敷料；4）伤口潜行和窦道的处理：根据潜行、窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。 不明确分期：当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不随意猜测记录。当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应明确伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面， 素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）