腰椎融合技术(中文)
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• • • • 32 例 (9 男性/23 女性) 平均年龄 55 (21-72) 8/32 进行过初次手术 诊断
– 椎管狭窄伴畸形 =27 例 – 经前路或后路融合腰4－骶1造成假关节 = 2 例 – 滑脱Ⅰ度 = 3例
伴随症状
• 31/32 伴根性痛 • 30/32 伴下腰痛 • 19/32 伴广泛的神经感觉缺损
融合方法选择
• • • • 原发症状 需要减压吗? 需要前柱支撑吗? 患者的伴随情况
– 血管源性疾病 – 骨质疏松 – 曾经手术
定义
• POLAr 后路 斜形 腰椎 融合术 • 经过后路切口，伴或 不板双侧椎板减压,
后路斜形腰椎融合技术
• • • • • 结合cage及钉棒技术 获得前柱及后柱支撑 最小限度的神经激惹 精确的前柱器械 充分神经减压
POLAr 技术
•用高速磨钻或尖锥开孔.
•用钝头扩孔器建立螺钉隧道.
Pedicle Probing
POLAr 技术
Distracting Plug Inserted
POLAr 技术
Tang Retractor Placed Over Plug
POLAr 技术
切削至前纵韧带
POLAr 技术
融合阶段
• • • • L3-4 = 6 L4-5 = 24 L5-S1 = 10 9 例多阶段融合
手术情况
• 平均手术时间＝157 分钟 (115-305分钟) • 平均失血量=391 毫升 (100-1400毫升) • 平均住院日 =4.9 天(3-7天)
结果
• VAS
• 术前=平均8.3 ( 7-9) • 术后=平均2.7 (0-8)
• Oswestry
• 术前=平均64.6 (52-78) • 术后=平均25.4 (0-71)
• Prolo Scale
• 术前=平均3.8 (2-6) • 术后=平均7.2 (5-10)
并发症
• • • • • • 无新发神经损伤症状 1例硬膜撕裂 1例术后血肿因引流不畅行引流术 1例慢性感染最终内固定取出 1例cage移位，但无症状 狭窄进行性加重而需再手术
POLAr 指征
• 后路
– – – – – 不稳 退变(Modic II) 终板改变 下肢痛 > 背痛 影响学改变 I 度脊柱滑脱
POLAr 指征
• 初次手术
– – – – – 保持椎间隙高度 需要大cage 需要大量的外侧切除 峡部切除 背痛 = 腿痛
POLAr 指征
• 再次手术
– – – – “椎板切除综合征” 需要充分的神经根松解 未使用内固定器械的融合失败 单纯使用钉棒系统而导致的融合失败
手术技巧
• Vascular Retraction
– L4-5 阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘 – 迫使将cage或植骨块放置在前外侧。
• 置入cage
– 不能超过椎体前唇以避免损伤大血管
• 禁忌过度牵拉
– 可能会导致小关节撞击及cage 移位
ALIF 病例
BAK 回顾性临床研究结果 • 180 患者 (随访2 年) • 临床结果
PLIF病例 FDA支持的两年临床试验结果
• 221 患者采用双侧腰椎cage • 临床结果 – 98.9% 融合成功 – 86% 临床效果满意 • 手术期间因素 – 平均失血量: 1,577cc (+/- 1,246) – 平均手术时间: 4:35 – 平均住院日: 6.6 (+/- 2.9) • 并发症 – 1.35 神经根损伤 – 2.7 感染 – 1.8 硬膜撕裂
• 失误
– – – – – 3 感染 1 L4 神经根损伤 (根性疼痛) 2翻修(1例小关节损伤, 1例内固定取出) 4 硬膜撕裂 (无后遗症) 2 不融合
Albert, 2003
ALIF 显露
腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。
切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜
ALIF病例
• 较后路手术优越性
– – – – – 损伤神经根风险小 保存后方的结 植骨或内植物空间大 完全摘除椎间盘 切口变换多
PLIF 显露
PLIF
PLIF病例
• 优于TLIF – 椎间盘切除彻底 – 术后稳定性好 (2 cage 或1 cage) – 可以进行矢状位及冠状位矫形 • 优于ALIF – 高融合率 (v. 单纯融合)2 – 无血管损伤 – 无内脏损伤 – 失血少(v Less. 360°) – 缩短手术时间(v. 360°)
46 岁女性
• 经前后路融合术后11 个月 • 严重下腰痛 • 脊髓造影/CT 提示 L4-5形成假关节
术后X线
• 术前症状顷刻缓解 • VAS 术前 9，术后 3 • 术后 10 周恢复轻体 力劳动
结论
• 有效的 360 度脊柱融 合 • 早期融合率高 • 低并发症 • 高满意度
融合结果
• 28/29 稳固融合 • 慢性感染病例形成假关节 • 3例行短期随访 , 尽管3个月时已观察到 早期骨痂形成
72 岁老年女性
• • • • 曾3次减压 严重右下肢疼痛 无法行走 伴退行性侧弯
术前 MRI
• 严重 L3-4, L4-5 严重 狭窄
术后X线
• • • • • • 畸形改善 减压彻底 无助行器行走自如 VAS = 1 Oswestry = 18 术后16月
PLIF 和 TLIF (POLAr)
John E Sherman, M.D. Clinical Instructor University of Minnesota
腰椎融合技术
• • • • • 后外侧融合 后路腰椎椎间融合 经椎间孔融合 标准前入路融合 前/后融合
手术入路
• • • • 结果 并发症 融合效果 花费
2.5 2 1.5 1 0.5 0 (mm)
Intact
Nucleotomy
Anterior Cage
Posterior Cage
T. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999
Bilateral Post Fix. With PO Cage
A/P Fusion
Brantigan, et al “Lumbar interbody fusion using the Brantigan IF CAGE for Posterior Lumbar Intebody Fusion and the VSP System.” Spine, Vol. 25 No. 11 June 2000
POLAr 禁忌症
• 骨质疏松患者绝对禁忌 • 伴有 II度或更严重脊柱前移患者绝对禁 忌 • 感染患者相对禁忌
优点
• • • • • • 强度大 出色的生物力学稳定性 减少钉棒系统固定的失败率 o 360 融合 节省费用 提高直视下打钉的安全性
POLAr 的生物力学构造
Mean ROM per Nm of Force
• (前, 前外, 外)
Operative Approach Selection: Anterior vs. Posterior. Michael Kaiser, MD, Brian Subach MD, Gerald Rodts, MD. Lumbar Interbody Fusion Techniques. Quality Medical Publishing, 2003
– 融合成功率93.1%
• 并发症
– – – – 8 手术 (进一步固定 – 包括融合) 2 手术 (融合更多阶段) 5 内植物滑移 2 切口疝
Regan, 2003
前柱支撑
• 55 岁女性伴神经源 性跛行 • 1970年融合 腰4-骶椎 • 脊髓造影显示高度狭 窄
术后效果差
• 起初疼痛缓解良好 • 6 周发展为严重下肢 疼痛 • 脊髓造影或CT提示 结构不良
定义
• 后路椎间植骨融合 (PLIF)
– 双侧cage 单侧或双侧融合
• “PLIF 和 Plates”
– 构建椎间融合和螺丝钉固定
Βιβλιοθήκη Baidu TLIF 暴露
TLIF
PLIF
TLIF病例
• 优于ALIF
– – – – 无内脏损伤 无血管损伤 血管破坏少(v. 360°) 手术时间短 (v. 360°)
1. 2 3 Brantigan, et al, “Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.” Pavlov, et al, “Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cages and autologous bone Grafts.” Eur Spine J (2000) 9:224-229 McAfee P. Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine. JBJS, 81A: 859-880, 1999
前柱支撑的重要性
• • • • 融合率 恢复脊柱前突 重建稳定性 冠状面重建
椎间融合指征
• • • • • 退行性椎间盘病变 椎体滑脱 脊柱侧弯 椎板切除失败 椎小关节退变
椎间融合入路
• 后路 (PLIF or TLIF)
– 椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病 例
• 前路 (ALIF)
– 轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病 理改变
• 优于PLIF
– 神经根损伤少 – 硬膜损伤少 – 翻修容易
1 Humphreys et al, “Comparison of Posterior and Transforaminal Approach to Lumbar Interbody Fusion.” Spine Volume 26, Number 5, pp 567-571, 2001 2 Montgomery, et al “Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion (TLIF) with interbody cages for Spondylolisthesis” Southern Orthopaedic Association, 2002
轻轻打入
POLAr 技术
打入器与螺丝钉的关系
POLAr技术
装入Cage
(cage中填塞骨质）
手术技术
• • • • 连接双棒 装上螺帽 拧紧螺帽 Snap off the tabs
注: 如果医生需要可以对cage加 压
方法
方法
• • • • 系列病例 单个医生 前景看好 初步结果
统计结果
POLAr 的生物力学构造
Mean ROM per Nm of Force
2.5 2 1.5 1 0.5 0 (mm) Intact Nucleotomy Anterior Cage Posterior Cage Bilateral Post Fix. With PO Cage A/P Fusion
PLIF 手术要点
• 彻底切除下关节突
– 减少神经根回缩
• 彻底的椎间盘切除
– 暴露出血骨质避免损伤终板
• 保证脊柱的生理前突
– Jackson table with chest/pelvic boosters – Radiolucent table allows AP & lateral fluoro
TLIF 手术技巧
• 侧位X线片
– 间盘突出方向
• 重建脊柱前突
– 前路cage置入 – Jackson table, 或 .. – 伸展髋关节置入钉棒
• 保护/监测显露神经根
TLIF 病例
Jefferson 医院
• 单斜形腰椎 I/F Cage • 150 病例 • 围手术期
– 平均手术时间: 3:33 – 平均出血: 650cc – 平均住院日: 4.3 天
T. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999
优点
• 比标准PLIF 术手术及发生假关节的风险低 • 附加钉棒系统固定只需增加很少时间 • 可以使用导航系统、荧光透视、术中X线透 视、free-hand • 有钉棒内固定技术基础的医生操作容易
缺点
• • • • • 仍然需要适当的外侧暴露及减压 Cage 费用 钉棒系统费用 手术步骤繁复增加手术风险 非减压侧暴露欠缺
– 椎管狭窄伴畸形 =27 例 – 经前路或后路融合腰4－骶1造成假关节 = 2 例 – 滑脱Ⅰ度 = 3例
伴随症状
• 31/32 伴根性痛 • 30/32 伴下腰痛 • 19/32 伴广泛的神经感觉缺损
融合方法选择
• • • • 原发症状 需要减压吗? 需要前柱支撑吗? 患者的伴随情况
– 血管源性疾病 – 骨质疏松 – 曾经手术
定义
• POLAr 后路 斜形 腰椎 融合术 • 经过后路切口，伴或 不板双侧椎板减压,
后路斜形腰椎融合技术
• • • • • 结合cage及钉棒技术 获得前柱及后柱支撑 最小限度的神经激惹 精确的前柱器械 充分神经减压
POLAr 技术
•用高速磨钻或尖锥开孔.
•用钝头扩孔器建立螺钉隧道.
Pedicle Probing
POLAr 技术
Distracting Plug Inserted
POLAr 技术
Tang Retractor Placed Over Plug
POLAr 技术
切削至前纵韧带
POLAr 技术
融合阶段
• • • • L3-4 = 6 L4-5 = 24 L5-S1 = 10 9 例多阶段融合
手术情况
• 平均手术时间＝157 分钟 (115-305分钟) • 平均失血量=391 毫升 (100-1400毫升) • 平均住院日 =4.9 天(3-7天)
结果
• VAS
• 术前=平均8.3 ( 7-9) • 术后=平均2.7 (0-8)
• Oswestry
• 术前=平均64.6 (52-78) • 术后=平均25.4 (0-71)
• Prolo Scale
• 术前=平均3.8 (2-6) • 术后=平均7.2 (5-10)
并发症
• • • • • • 无新发神经损伤症状 1例硬膜撕裂 1例术后血肿因引流不畅行引流术 1例慢性感染最终内固定取出 1例cage移位，但无症状 狭窄进行性加重而需再手术
POLAr 指征
• 后路
– – – – – 不稳 退变(Modic II) 终板改变 下肢痛 > 背痛 影响学改变 I 度脊柱滑脱
POLAr 指征
• 初次手术
– – – – – 保持椎间隙高度 需要大cage 需要大量的外侧切除 峡部切除 背痛 = 腿痛
POLAr 指征
• 再次手术
– – – – “椎板切除综合征” 需要充分的神经根松解 未使用内固定器械的融合失败 单纯使用钉棒系统而导致的融合失败
手术技巧
• Vascular Retraction
– L4-5 阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘 – 迫使将cage或植骨块放置在前外侧。
• 置入cage
– 不能超过椎体前唇以避免损伤大血管
• 禁忌过度牵拉
– 可能会导致小关节撞击及cage 移位
ALIF 病例
BAK 回顾性临床研究结果 • 180 患者 (随访2 年) • 临床结果
PLIF病例 FDA支持的两年临床试验结果
• 221 患者采用双侧腰椎cage • 临床结果 – 98.9% 融合成功 – 86% 临床效果满意 • 手术期间因素 – 平均失血量: 1,577cc (+/- 1,246) – 平均手术时间: 4:35 – 平均住院日: 6.6 (+/- 2.9) • 并发症 – 1.35 神经根损伤 – 2.7 感染 – 1.8 硬膜撕裂
• 失误
– – – – – 3 感染 1 L4 神经根损伤 (根性疼痛) 2翻修(1例小关节损伤, 1例内固定取出) 4 硬膜撕裂 (无后遗症) 2 不融合
Albert, 2003
ALIF 显露
腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。
切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜
ALIF病例
• 较后路手术优越性
– – – – – 损伤神经根风险小 保存后方的结 植骨或内植物空间大 完全摘除椎间盘 切口变换多
PLIF 显露
PLIF
PLIF病例
• 优于TLIF – 椎间盘切除彻底 – 术后稳定性好 (2 cage 或1 cage) – 可以进行矢状位及冠状位矫形 • 优于ALIF – 高融合率 (v. 单纯融合)2 – 无血管损伤 – 无内脏损伤 – 失血少(v Less. 360°) – 缩短手术时间(v. 360°)
46 岁女性
• 经前后路融合术后11 个月 • 严重下腰痛 • 脊髓造影/CT 提示 L4-5形成假关节
术后X线
• 术前症状顷刻缓解 • VAS 术前 9，术后 3 • 术后 10 周恢复轻体 力劳动
结论
• 有效的 360 度脊柱融 合 • 早期融合率高 • 低并发症 • 高满意度
融合结果
• 28/29 稳固融合 • 慢性感染病例形成假关节 • 3例行短期随访 , 尽管3个月时已观察到 早期骨痂形成
72 岁老年女性
• • • • 曾3次减压 严重右下肢疼痛 无法行走 伴退行性侧弯
术前 MRI
• 严重 L3-4, L4-5 严重 狭窄
术后X线
• • • • • • 畸形改善 减压彻底 无助行器行走自如 VAS = 1 Oswestry = 18 术后16月
PLIF 和 TLIF (POLAr)
John E Sherman, M.D. Clinical Instructor University of Minnesota
腰椎融合技术
• • • • • 后外侧融合 后路腰椎椎间融合 经椎间孔融合 标准前入路融合 前/后融合
手术入路
• • • • 结果 并发症 融合效果 花费
2.5 2 1.5 1 0.5 0 (mm)
Intact
Nucleotomy
Anterior Cage
Posterior Cage
T. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999
Bilateral Post Fix. With PO Cage
A/P Fusion
Brantigan, et al “Lumbar interbody fusion using the Brantigan IF CAGE for Posterior Lumbar Intebody Fusion and the VSP System.” Spine, Vol. 25 No. 11 June 2000
POLAr 禁忌症
• 骨质疏松患者绝对禁忌 • 伴有 II度或更严重脊柱前移患者绝对禁 忌 • 感染患者相对禁忌
优点
• • • • • • 强度大 出色的生物力学稳定性 减少钉棒系统固定的失败率 o 360 融合 节省费用 提高直视下打钉的安全性
POLAr 的生物力学构造
Mean ROM per Nm of Force
• (前, 前外, 外)
Operative Approach Selection: Anterior vs. Posterior. Michael Kaiser, MD, Brian Subach MD, Gerald Rodts, MD. Lumbar Interbody Fusion Techniques. Quality Medical Publishing, 2003
– 融合成功率93.1%
• 并发症
– – – – 8 手术 (进一步固定 – 包括融合) 2 手术 (融合更多阶段) 5 内植物滑移 2 切口疝
Regan, 2003
前柱支撑
• 55 岁女性伴神经源 性跛行 • 1970年融合 腰4-骶椎 • 脊髓造影显示高度狭 窄
术后效果差
• 起初疼痛缓解良好 • 6 周发展为严重下肢 疼痛 • 脊髓造影或CT提示 结构不良
定义
• 后路椎间植骨融合 (PLIF)
– 双侧cage 单侧或双侧融合
• “PLIF 和 Plates”
– 构建椎间融合和螺丝钉固定
Βιβλιοθήκη Baidu TLIF 暴露
TLIF
PLIF
TLIF病例
• 优于ALIF
– – – – 无内脏损伤 无血管损伤 血管破坏少(v. 360°) 手术时间短 (v. 360°)
1. 2 3 Brantigan, et al, “Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.” Pavlov, et al, “Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cages and autologous bone Grafts.” Eur Spine J (2000) 9:224-229 McAfee P. Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine. JBJS, 81A: 859-880, 1999
前柱支撑的重要性
• • • • 融合率 恢复脊柱前突 重建稳定性 冠状面重建
椎间融合指征
• • • • • 退行性椎间盘病变 椎体滑脱 脊柱侧弯 椎板切除失败 椎小关节退变
椎间融合入路
• 后路 (PLIF or TLIF)
– 椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病 例
• 前路 (ALIF)
– 轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病 理改变
• 优于PLIF
– 神经根损伤少 – 硬膜损伤少 – 翻修容易
1 Humphreys et al, “Comparison of Posterior and Transforaminal Approach to Lumbar Interbody Fusion.” Spine Volume 26, Number 5, pp 567-571, 2001 2 Montgomery, et al “Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion (TLIF) with interbody cages for Spondylolisthesis” Southern Orthopaedic Association, 2002
轻轻打入
POLAr 技术
打入器与螺丝钉的关系
POLAr技术
装入Cage
(cage中填塞骨质）
手术技术
• • • • 连接双棒 装上螺帽 拧紧螺帽 Snap off the tabs
注: 如果医生需要可以对cage加 压
方法
方法
• • • • 系列病例 单个医生 前景看好 初步结果
统计结果
POLAr 的生物力学构造
Mean ROM per Nm of Force
2.5 2 1.5 1 0.5 0 (mm) Intact Nucleotomy Anterior Cage Posterior Cage Bilateral Post Fix. With PO Cage A/P Fusion
PLIF 手术要点
• 彻底切除下关节突
– 减少神经根回缩
• 彻底的椎间盘切除
– 暴露出血骨质避免损伤终板
• 保证脊柱的生理前突
– Jackson table with chest/pelvic boosters – Radiolucent table allows AP & lateral fluoro
TLIF 手术技巧
• 侧位X线片
– 间盘突出方向
• 重建脊柱前突
– 前路cage置入 – Jackson table, 或 .. – 伸展髋关节置入钉棒
• 保护/监测显露神经根
TLIF 病例
Jefferson 医院
• 单斜形腰椎 I/F Cage • 150 病例 • 围手术期
– 平均手术时间: 3:33 – 平均出血: 650cc – 平均住院日: 4.3 天
T. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999
优点
• 比标准PLIF 术手术及发生假关节的风险低 • 附加钉棒系统固定只需增加很少时间 • 可以使用导航系统、荧光透视、术中X线透 视、free-hand • 有钉棒内固定技术基础的医生操作容易
缺点
• • • • • 仍然需要适当的外侧暴露及减压 Cage 费用 钉棒系统费用 手术步骤繁复增加手术风险 非减压侧暴露欠缺