肌层浸润性膀胱癌

四.盆腔淋巴结清扫分类
盆腔淋巴结清扫大致可分为4类： ① 不做淋巴结清扫，适合于Tis、Ta期膀胱癌或 挽救性单纯膀胱切除者； ② 局限淋巴结清扫术，适合于体质虚弱、曾做 过盆腔手术、放疗和化疗的患者； ③ 标准（传统）淋巴结清扫术，适合于大多数 T1～T3期患者； ④扩大淋巴结清扫术，适合于T1～T4期的膀胱癌 根治术患者。
淋巴结清扫

根治性膀胱切除术是浸润性膀胱癌和 高危浅表膀胱癌的首选治疗，但仅接受膀 胱全切除术的淋巴结阳性患者中有70%会 转移。双侧淋巴结清扫作为根治性膀胱切 除术的常规操作已经得到国内外公认，但 清扫范围一直是争论的焦点。
一. 膀胱的淋巴引流

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膀胱的淋巴引流是由淋巴结和淋巴管组成的复杂 系统。主要分成4部分： ①膀胱壁内淋巴丛，起始于黏膜下层和肌层。 ②膀胱周围淋巴结，位于膀胱周围脂肪组织中，分 为前组、侧组和后组。 ③区域淋巴结，包括髂内、外淋巴结、闭孔淋巴结、 下腹淋巴结和骶前淋巴结。三角区和部分膀胱后 壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴结。 ④髂总淋巴结以及髂血管表面的淋巴结。 以上淋巴结引流汇入腰淋巴干，最后经胸导管进入 血液
3.扩大的淋巴结清扫

扩大的淋巴结清扫：有学者主张在传统淋 巴结清扫范围的基础上将清扫上界提高到 主动脉分叉水平，包括主动脉分叉两旁淋 巴结及髂总动脉两旁脂肪组织。此种清扫 清除的平均淋巴结数目为25～3O个。 最近甚至有学者把清扫上界提高到了肠系 膜下动脉水平，清扫这个水平以下的腔静 脉、主动脉两侧和之间的脂肪组织。


淋巴结清扫手术的主要并发症是淋巴瘘、 出血、下肢淋巴水肿等。但随着手术技术 的不断成熟，淋巴结清扫术已经成为相对 安全的手术。研证实扩大的淋巴结清扫术 并没有增加清扫的死亡率，而且手术并发 症也更大程度上取决于术者经验而不是清 扫范围。Leissner等则认为在扩大的淋巴结 清扫后，由于盆腔大血管的清晰暴露，膀 胱全切术将变得更快速、容易、安全。


2．淋巴结清扫的治疗作用：到目前为止， 以治疗为目的淋巴结清扫范围还没有被确 定。 在切除原发肿瘤的同时尽可能多的切除转 移淋巴结和可能导致复发的微转移灶是淋 巴结清扫的目的。扩大的淋巴结清扫可能 通过清除更多转移淋巴结和潜在的微转移 灶而降低复发率、提高生存时间。

大量研究证实，无论是否出现淋巴结转移， 清除的淋巴结越多将获得的生存时间越长。 Leissner等 报道当切除的淋巴结>16个时将 明显改善预后，>16个和≤16个淋巴结的局 部复发率、远处转移率和5年无病生存率分 别是17%、10%、35%和27%、17%、23 ％。在局限性膀胱癌清除淋巴结数目>16个 时，5年无病生存率从63%提高到85%，在 T3肿瘤从40%提高到55%。
2.传统的盆腔淋巴结清扫

传统的盆腔淋巴结清扫：上界为髂总动脉 水平，外侧界为生殖股神经，下界为腹股 沟韧带，内侧界为膀胱壁。清扫的淋巴结 包括了双侧髂内、髂外淋巴结、闭孔淋巴 结、骶前淋巴结、髂总淋巴结及下腹淋巴 结。由于膀胱三角区和部分后壁直接引流 到骶前淋巴结，数据显示8.2%的阳性淋巴 结出现在骶前区域，因此骶前淋巴结的清 扫是必须的。这种清扫清除的平均淋巴结 数目为13～20个。
肌层浸润性膀胱癌的 治疗
2009-12-10
肌层浸润性膀胱癌
(muscle invasive bladder cancer，MIBC)
肌层浸润性膀胱癌，即T2 ～T4a期的肿瘤。 据美国2005年统计，新诊断膀胱癌63,210例， 其中有1／3侵犯肌层；而高级别浅表肿瘤常 在5年内有15%～30%侵犯肌层，13,000多 例死于浸润性膀胱癌。
手术范围
根治性膀胱切除术的手术范围包括膀 胱及周围脂肪组织、输尿管远端、并行盆 腔淋巴结清扫术；在男性应包括前列腺、 精囊，在女性应包括子宫、附件和阴道前 壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女 性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。
亦有报道术中尿道远端切缘送快速病 理检查， 明确有无肿瘤累及， 以决定是否 需同时行尿道切除术。
淋巴结清扫的意义


1．明确病理分期：虽然目前的影像学诊断 (如CT、MRI)已经可以检测出1cm大小的腹 膜后和盆腔淋巴结，但还存在21%的假阴 性率。 目前盆腔淋巴结清扫术仍然是进行淋巴结 分期的金标准。精确的淋巴结分期将有助 于临床医生准确判断复发高危患者并及时 使用辅助治疗而使这部分患者受益。
根治性膀胱切除术
根治性膀胱切除术，是肌层浸润性膀胱 癌的主要治疗选择，单行根治手术对原发肿 瘤就有良好的局部控制，还能治愈某些盆腔 淋巴结转移病变。
该手术需根据肿瘤的病理类型、分期、 分级、发生部位、有无累及邻近器官等情况， 结合患者的全身状况进行选择。
手术指征
基本手术指征为T2 -T4a、N0-x、M0浸润性 膀胱癌， 其他指征还包括高危非肌层浸润性 膀胱癌T1G3肿瘤、CG治疗无效的原位癌、反 复复发的非肌层浸润性膀胱癌、保守治疗无法 控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等。

综上所述，淋巴结清扫在膀胱癌的治疗中 十分重要，无论是局限性膀胱癌或局部晚 期膀胱癌，无论术前有无淋巴结转移的证 据，在接受膀胱全切除术的同时都应该行 双侧盆腔淋巴结清扫。扩大的淋巴结清扫 并不增加并发症的发生率和病死率。现有 资料提示扩大的淋巴结清扫可能改善膀胱 癌全切除术后的预后，但还需要更有力的 证据证实
三.盆腔淋巴结清扫
早在1950年，Kerr和Colby就提出盆腔 淋巴结清扫术(PLND)作为根治性膀胱切除 术的辅助方法。近年来发现PLND后淋巴结 阳性者有长期存活的报道，这提示其不仅 能提供重要的分期信息，而且对部分高级 别和浸润性病变患者还可能有治愈的机会， 对复发高危的患者也可延长生存期
五.淋巴结清扫范围

目前国际上对于淋巴结清扫范围的争论很 大，从最早舶区域淋巴结清扫，到传统盆 腔淋巴结清扫，到扩大的淋巴结清扫，最 近甚至把清扫水平提高到了肠系膜下动脉 水平。清扫范围越来越大，清除的淋巴结 也越来越多。
1.局限的淋巴结清扫

局限的淋巴结清扫：又称区域淋巴结清扫， 主要包括双侧髂内、髂外淋巴结和闭孔淋 巴结，有时候甚至只清扫闭孔间隙组织。 2004年EAU膀胱癌诊治指南建议局限的淋 巴结清扫(闭孔间隙) 。然而越来越多的数 据显示这种清扫范围不充分，如果只清扫 闭孔间隙，将有71%的阳性淋巴结被忽略。 阴性结果并不能表示没有淋巴结转移，既 不能准确分级，也没有治疗意义。
二. 淋巴结转移

约14.5%～28.0%的膀胱癌患者会出现淋巴 结转移。淋巴结转移率随原发肿瘤的分期 增加而增加。浅表性膀胱癌(Tis-Ta)的淋巴 结转移率仅0.5%-2.0%，肿瘤浸润黏膜下 层(T1)时的淋巴结转移率为6%-10%,浸润 浅肌层(T2a)的淋巴结转移率为8%-13%， 深肌层累及(T2b)时的淋巴结转移率高达 18%-32%，而膀胱外侵犯膀胱癌(T3、T4) 有44%发生淋巴结转移，T4b的淋巴结转移 率达到90%。淋巴结转移率还与原发肿瘤 分化有关，分化越差，转移率越高。

Herr等统计了4个研究所协作组共1 091例 全膀胱切除术,上述4类盆腔淋巴结清扫术的 例数和所占百分比分别为117例(11%)、 101例(9%)、729例(67%)和144例(13%)， 平均每例切除淋巴结数为(12.5±9.7)个， 这表明美国多数医院对大多数膀胱全切除 的膀胱癌患者(67%)仍采用标准盆腔淋巴结 清扫术。