2017年血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则更新解读教案资料

化疗 男性 既往真菌感染病史 未缓解疾病 中心静脉置管 粒缺 粒缺持续时间>10天 低蛋白血症
造血干细胞移植 非血缘供体移植 粒缺持续时间>14天 接受CD25单抗免疫抑制治疗 合并糖尿病 未接受抗真菌预防治疗
指南主要内容
• 流行病学：流行病学特征；危险评估 • 诊断标准：诊断标准；影像学；微生物学 • IFD治疗：
灶（晕征）、新月征、空洞 - 剔除临床症状和体征标准
De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Clin Infect Dis. 2008 Jun 15;46(12):1813-21.
EORTC 2002-2008标准变化：无法分类病例
一项对2005-2009年期间155名血液肿瘤回顾性分析研究
预防治疗；经验治疗；诊断驱动治疗；确诊治疗 • IFD疗效评估
诊断标准
• 诊断标准：基本保留第4次修订版 • 影像学在临床诊断中的意义： - CT影像学关于气道IFD和血管侵袭IFD • 微生物学检查在临床诊断中的临床意义 - GM实验
诊断标准
诊断级别
- 拟诊 - 临床诊断 - 确诊
诊断要素
- 宿主因素 - 临床标准
化疗 造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 异体造血干细胞移植
确诊+临床诊断IFD 2.1% 7.7% 3.5% 9.2%
IFD病死率 11.7%
4.9% 16.2%
中国IFD流行病学
Biol Blood Marrow Transplant 21 (2015) 1117e1126
中国IFD流行病学
• 糖尿病 • 铁过剩
• 居住条件
• 创伤、烧伤
• 吸烟或大麻
• 肾功能损伤
• 污染的食物或香料
• 代谢性酸中毒
• 宠物、盆栽植物及园艺
• 既往有呼吸系统疾病
• 住院期间无HEPA过滤空气
环境因素
其他
Ann N Y Acad Sci. 2012;1272:23-30
流行病学：IFD危险因素（CAESAR）
特征性临床/影像学表现: 胸部CT - 致密、边界清楚病灶，伴或不伴 晕征；
- 空气新月征 - 和空洞形成
阴性
- G/GM或 -显微镜检 或
-培养阳性
- 肺组织活检或 - 无菌部位真菌 培养阳性
IPA的可能性 - 诊断依据可靠性
临床诊断标准：影像学
（2008 EORTC/MSG IFD诊断标准 & 2013中国血液病患者IFD诊疗指南）
应用EORTC2008版标准 后，
• IFD的诊断率降低78%；
• 80.6%的拟诊IFD及 75%的临床诊断IFD均 变更为 “未分类”。
EORTC 2002
EORTC2008
未分类
拟诊IFD
临床诊断IFD
确诊IFD
Tsitsikas DA, Morin A, Araf S, Murtagh B, et al. Med Mycol. 2012 Jul;50(5):538-42.
流行病学：IFD危险因素
先天免疫状态
基础疾病相关因素
• Toll样受体多态性
• 中性粒细胞减少
• C型凝集素受体多态性
• 癌症进展
• 甘露糖结合凝集素多态性
• GVHD
• 血纤维蛋白溶酶原多态性
• 化疗
• 其他多态性？
基础疾病
• 激素 • T细胞抑制剂
• 气候 • 房屋装修
• 恶性血液病 • allo-HSCT
无法分类病例：IFD病死率等同拟诊IFD
法国一项纳入419名血液病或HSCT患者的多中心、前瞻性观察研究
发热性中性粒减少
未分类
拟诊IFD
临床诊断/确诊曲霉菌
确诊念珠菌病
累
临床诊断/确诊其他IFD
积
死
亡
率
第12周的死亡率 临床诊断/确诊曲霉病 确诊念珠菌病 临床诊断/确诊其他IFD 拟诊IFD 发热伴中性粒细胞减少 未分类
2017年血液病/恶性肿瘤患者侵 袭性真菌病的诊断标准与治疗
原则更新解读
上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区
2017年指南更新原则
• 保留2013年第4次修订版主要内容和结构 • 结合国内相关领域最新研究结果 • 参考国外最新指南：IDSA、ECIL、EORTC、AGIHO • IFD诊断技术和治疗药物：国内临床实际可及性
指南主要内容
• 流行病学：流行病学特征；危险评估 • 诊断标准：诊断标准；影像学；微生物学 • IFD治疗：
预防治疗；经验治疗；诊断驱动治疗；确诊治疗 • IFD疗效评估
中国IFD流行病学
• 血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征 • 基于中国血液科侵袭性真菌大样本前瞻性研究（CAESAR）
发表结果
18% 15% 10% 9% 3% 12%
随访时间 (天)
Herbrecht R, Caillot D, Cordonnier C, et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Nov;67(11):2731-8.
2013年中国指南：未确定IFD
具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果 不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准
• 血液病不同人群真菌感染病原体分布： - 化疗：念珠菌为主 - 造血干细胞移植：
念珠菌27.5%；曲霉菌70.6%；毛霉菌（其他）2.1%
流行病学：IFD危险因素
• 血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估 - 汇总文献报道IFD相关危险因素 - CAESAR研究：
化疗/移植人群中与IFD发生的风险因素（多因素分 析）
胸部CT检查至少存在以下三项之一1,2：
❖致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征(halo sign)； ❖空气新月征 (Air-crescent sign) ❖空洞形成 (Cavity)
中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志 2013;52( 8 ):704-9. 胡炯. 中华内科杂志 2013;52( 8 ):710-1.
IFD：未确定-拟诊-临床诊断-确诊
未确定
拟诊 临床诊断 确诊
临床、影Baidu Nhomakorabea学 非特征性临床/影像学表现 特征
实验室检查
阴性
- G/GM 或
-显微镜检 或
-培养阳性
- 微生物学标准
诊断标准
确诊：病理组织学依据或无菌部位培养
临床诊断：1项宿主因素、l项主要临床标准和1 项微生物学标准
拟诊：1项宿主因素、l项主要临床标准
IFD诊断及分级标准的演变
2002 EORTC/MSG 首次提出IFI诊断标准
2008 EORTC/MSG更新 • IFI更名为IFD； • 临床诊断及拟诊标准更严格： - 仅保留影像学证据：结节病