问诊,中医诊断学

绪　论
Summary
一　中医诊断学的有关概念
二　中医诊断学的主要内容
三　中医诊断学的基本原理
四　中医诊断学的基本原则
五　中医诊断学的发展简史
六　中医诊断学的学习方法

一　中医诊断学的有关概念
１．中医对“诊断（Diagnosis）”的理解
诊 诊察了解（四诊）
断 分析判断（辨证）

两字涵盖了中医诊断疾病的
过程和主要内容
　


２．中医诊断学：理论指导，诊察病情、判断病种、辨别证候，三基学科。
３．有关概念
⑴疾病（Disease）：疾病全过程的特点和规律的概括和抽象。（不能直接指导治疗）

⑵症状(Symptom)：疾病所反映的个别的现象，它是判断病种、辨别证候的主要依据。

自觉症状(Discomfort)：包括病人主观
感觉到的异常表现。
体征(Sign)：能被客观发现的异常表现。

⑶证：①一定阶段的（当前本质）
②多种病理因素的概括(直接指导治疗)
③对“证”的判断是“同病异治”和“异病同治”的依据。
⑷证候：具有内在联系的症状，为证的外候。
⑸证型：常见、典型、规范


４．本学科在中医学中的地位
⑴临床角度：正确治疗的前提（辨证）
⑵学科角度：桥梁课程
　二　中医诊断学的主要内容
（一）诊法(Diagnostic Methods)（四诊）
１　望诊：全身望诊、局部望诊、舌诊等
２　闻诊：听声音、嗅气味
３　问诊：全面了解病情，以自觉症状为主
４　切诊：脉诊、按诊　


（二）诊病：对病名的判断，又称辨病。
? 举例：风心病（心慌、气短、咳嗽、呼困、咯血）
– 中医：在喘证、血证、咳嗽等基础上辨治
– 西医：①风湿性心脏病（病因诊断）
②二尖瓣狭窄和关闭不全（病解诊断）
③心力衰竭（病理生理诊断）
④心房颤动（同上）

（三）辨证(Syndrome Differentiation)
　定义见书。
　辨证是对疾病当前本质的判断，是以八纲辨证(The Eight Principle SD)为纲领，脏腑辨证(Visceral SD)为核心的多种辨证方法的综合。
*强调中医的诊断思维方式

（四）病案：
又称病历，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。
古代医案是学习中医临证经验的有效途径。
三　中医诊断学的基本原理
(The Basis of TCM)
朱丹溪：“有诸内者形诸外”
（一）司外揣内（由表知里）
（二）见微知著
（三）以常衡变

四　中医诊断学的基本原则
(The principles of Diagnosis in TCM)

（一）整体审察
（二）诊法合参（四诊合参）
（三）病证结合
五　中医诊断学的发展简史
(The Brief History of TCM

Diagnostics)
? 《内经》、 《难经》
? 诊籍
? 《伤寒杂病论》
? 《脉经》
? 《诸病源候论》
? 敖氏《伤寒金镜录》
? 金元医家
? 《濒湖脉学》
? 温病学家
? 现代有关专著颇多
? 现代研究微观化
　六　中医诊断学的学习方法

? 首先，要熟练掌握中医学的基本理论。
? 其次，要在不断实践中掌握中医的诊
断思维方式。
? 第三，要学会辩证思维的方法。



? 传统中医的诊断思维方式

中基 四诊 辨证 治疗

不断修正
第一章　问诊
Chapter1 Inquiry

●概念及内容：
问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。

●历史沿革:
1.《内经》为中医问诊奠定了基础。
2.历代医家长期实践中不断补充，逐渐完善。
3.明代医家张景岳将问诊概括为十问歌。
4.清代喻嘉言在《寓意草》中对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定，近似现在中医病案的书写内容。
第一节　问诊的意义及方法
(Section 1 Significance and Methods)
　
　一　意义
（一）搜集病情资料的重要渠道。
（二）心理诊疗的重要手段。

二　方法及注意事项
（一）较安静的环境。
（二）对病人疾苦要关心体贴。
（三）切忌使用病人听不懂的医学术语。
（四）不可凭主观意愿去暗示和诱导病人。
（五）重视问主诉，善于围绕主诉深入询问。
（六）危重病抢救为先，病情缓解，再详问。
第二节　问诊的内容
(Section 2 Contents of Inquiry)
一　一般情况(General Data)

包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。



二　主诉(Chief Complaint)
主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。
主诉要求简明扼要。


三　现病史(History of Present Disease)
指围绕主诉，从起病到此次就诊时疾病的发病情况、病变过程和诊治经过。
此外，问现在症状也属问现病史的范畴，因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将专门讨论。


四　既往史(Anamnesis)
（一）既往健康状况
素体健壮，多为实证；素体衰弱，多为虚证；
素体阴虚，易感温燥；素体阳虚，易受寒湿
（二）既往患病情况

五　个人生活史(Life Style and Process)
（一）生活经历
（二）精神情志
（三）饮食起居
（四）婚姻生育
六　家族史(Family History)
第三节　问现在症
(Section 3 Present Symptoms)
●十问歌：
“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋

八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
(睡眠、疼痛、目、带下、口味)

一　?êo?èè(Cold and Fever)
辨别2?D°μ?D??ê和机ì?ò???ê￠?￥?￡
????根据寒热的óD?T￡?ê???í?ê±3???￡??á??￡?3???ê±??￡?3?D?ê±??￡??°?????￠￡?áù′23￡??μ?o?èèààDí有￡o￠ùμ?o?2?èè￡?￠úμ?èè2?o?￡?￠???o??￠èè￡?￠üo?èèíùà′?￡


对寒、热的认识：
寒：１恶寒：得温不解。 “有一分恶寒,
２恶风：避风则缓。就有一分表证。”
３畏寒：得温则缓。
热：１体温升高（体温计证实）。
２自觉全身或局部发热。

（一）恶寒发热：
恶寒重发热轻 ── 主风寒表证
病邪性质 发热重恶寒轻 ── 主风热表证
发热轻而恶风 ── 主伤风表证
恶寒发热皆较重 ── 感邪较重
邪正俱盛
恶寒发热均较轻 ── 感邪较轻 邪正盛衰
恶寒重发热轻者 ── 邪盛正衰


（二）但寒不热
⑴新病邪客阳郁恶寒(里实寒证或表证初起)
⑵久病阳虚失煦畏寒（手足冷）


（三）但热不寒
⑴壮热:里热实证。
⑵潮热:阳明潮热-胃肠燥热内结(阳明腑实证)
阴虚潮热-阴虚阳亢(骨蒸潮热)
身热夜甚-温病热入营分，耗伤营阴
⑶微热:阴虚；气虚；血虚；气郁化火；
气阴两虚

（四）寒热往来
⑴寒热往来，发无定时
── 少阳病，半表半里证。

⑵寒热往来，发有定时 ── 疟疾。


二　问汗(Sweating)
（一）汗出有无：外邪的性质和卫阳盛衰。
１表证有汗 —— 中风表虚证；表热证
２表证无汗 —— 伤寒表实证
３里证汗出 —— 里热证；诸虚证
４里证无汗—— 津亏、失血、伤阴

（二）特殊汗出
１自汗 —— 气虚、阳虚证
２盗汗 —— 阴虚内热证，或气阴两虚证
３绝汗（脱汗） —— 亡阴、亡阳证。
４战汗 —— 邪正相争，病情发展的转折点。


　汗出热退，脉静身凉─ 邪去正复
　身热不减，烦躁，脉来疾急─ 邪胜正衰

　５冷汗：阳气虚或受惊吓
　６热汗：里热蒸迫
　７黄汗：风湿热邪交蒸

（三）局部汗出
１头汗：上焦热盛；中焦湿热；虚阳上越
２半身汗出 ：风痰或瘀痰、风湿阻滞经络
３手足心汗：阴经郁热熏蒸；阳明热盛
脾虚津液旁达；中焦湿热郁蒸
４心胸汗: 心脾两虚； 心肾不交

三　问疼痛(Pain)
“不通则痛”── 因实而致痛。
“不荣而痛”── 因虚而致痛。
*一般

规律：
新病，痛剧，持续不解，拒按 ─ 实证
久病，痛轻，时痛时止，喜按 ─ 虚证

（一）问疼痛的性质(Character of Pain)
１胀痛：气滞作痛的特点。
胸胁脘腹等处，时发时止 ─ 气滞
*仅头目胀痛 ─ 肝阳上亢或肝火上炎
２刺痛：瘀血疼痛的特征之一。
(固定痛) 胸胁脘腹等处较为常见。


３冷痛：常见于腰脊脘腹及四肢关节等处。
⑴寒邪阻络 ─ 实证
⑵阳气不足，脏腑肢体失于温煦 ─ 虚证

４灼痛 —— 火邪窜络，或阴虚火旺

５重痛：常见于头部、四肢、腰部及全身。
—— 湿邪阻滞，气机不畅
　*头部重痛 —— 肝阳上亢，气血上壅
６酸痛：—— 湿邪侵袭关节，气血不畅；
肾虚，骨髓失养。
７绞痛 —— 有形实邪(瘀血、结石、蛔虫)
阻闭气机；或寒邪凝滞气机。


８空痛： 多见于头部或小腹部。
—— 气血精髓亏虚，组织器官失养

９隐痛——阳气精血亏损,脏腑经脉失养

10走窜痛:
胸胁脘腹，走窜不定（窜痛）─气滞
肢体关节，游走不定（游走痛）─风湿痹病
11固定痛：胸胁脘腹，多属血瘀
肢体关节，寒湿、湿热痹病
12掣痛: —— 筋脉失养或阻滞不通
掣痛多与肝病有关

（一）问痛的部位(Location of Pain)
１头痛 : 根据头部部位，可确定病在何经
头痛连项者 ── 属太阳经
两侧头痛者 ── 属少阳经
前额连眉棱骨头痛者 ── 属阳明经
巅顶痛者 ── 属厥阴经

２胸痛：心、肺；虚里
３胁痛：肝、胆
４脘痛：胃　进食后痛势加剧 —— 实证
进食后痛势缓解 —— 虚证
５腹痛：多个脏腑
６背痛：督脉；膀胱经；手三阳经。

７腰痛：肾　
８四肢痛：
⑴风寒湿邪侵袭,或湿热蕴结,阻滞气血运行
⑵脾胃虚损，水谷精微不能达于四肢而作痛
⑶足跟或胫膝酸痛 ── 肾虚，年老体衰
９周身疼痛：新病风寒湿；久病气血虚

四　问头身胸腹不适　除疼痛外的其它症状
（一）头晕 （二）胸闷
（三）心悸 （四）胁胀
（五）脘痞 （六）腹胀
（七）身重 （八）麻木
（九）阳痿 （十）遗精

（一）头晕（Dizzy）
其伴随症状是判断临床意义的重要依据。
肝火上炎；肝阳上亢；气血亏虚；
肾虚精亏；痰湿阻滞；瘀血阻滞
（二）　胸闷(Oppression in the chest)
心气、心阳不足；热邪、痰热壅肺；
寒邪客肺；痰饮停肺

（三）心悸(Heart-throb)
自觉心跳，心慌，甚则不能自主。
１惊悸：病情较轻。
２怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹。
３临床

意义：病机多端，有虚有实，以
心脏病变为主。

（四）胁胀：肝胆病变，如肝气郁结；肝胆 湿热等。
（五）脘痞：脾胃病变，如饮食伤胃；脾胃 虚弱等。
（六）腹胀：喜按属虚；拒按属实。
臌胀多虚实夹杂。

（七）身重：沉重酸困
水湿泛溢肌肤；湿困脾阳；
脾气虚；邪热耗伤气阴
（八）麻木：感觉减退甚至消失
气血亏虚；肝风内动；风寒入络；湿痰瘀阻

（九）阳痿：性功能低下表现之一
　肾阳虚命门火衰；思虑伤脾；
　肝气郁结；湿热下注；肾气亏虚
（十）遗精：非性交而精液自遗
　心脾两虚；湿热下注；肾气亏虚


五　问耳目
（一）问耳(Ear)
１耳鸣、耳聋：如蝉如潮、减退或消失。
⑴虚：肾虚失充；脾虚清阳不升；肝肾阴血不足，耳窍失养。
⑵实：肝胆火盛；肝阳上亢（虚实夹杂）。


２重听：减退而重复
⑴久病多虚：肾之精气虚衰，耳窍失荣
⑵骤发为实：痰浊上蒙；外感风邪
３耳胀、耳闭
风邪侵袭；痰湿蕴结；邪毒滞留，气血瘀阻

（二）问目(Eye)
１目痒：
⑴痒甚多实，肝火上扰或风热上袭。

２目痛：⑴痛剧属实：肝火上炎或风热上袭
⑵痛微属虚：阴虚火旺

３目眩：如坐车船；或眼前如蚊蝇飞动。
⑴实：风火上扰清窍或痰湿上蒙清窍。
⑵虚：中气下陷，清阳不升；
肝肾不足，精血亏虚。
４目昏、雀盲、歧视
肝肾亏虚，精血不足，目失充养

六　问睡眠(Sleep)
阴阳气血的盛衰，心肾等脏腑功能的强弱。
（一）失眠(Insomnia)
①经常不易入睡；②睡而易醒不能再睡；
③时时惊醒睡不安稳；④彻夜不眠
阳不入阴，神不守舍　

１营血亏虚，不能上奉以养心神。
２阴虚火旺，内扰心神（心肾不交）。
３邪气干扰：痰热上扰心神。
食滞胃脘。
(胃不和则卧不安)


（二）嗜睡(Sleepiness)
痰湿内盛，阳虚阴盛
１困倦嗜睡,头目昏沉,胸闷脘痞,肢体困重
─ 痰湿困脾，清阳不升
２饭后嗜睡，神疲倦怠，食少纳呆
─ 中气不足，脾失健运

３大病之后精神疲乏而嗜睡
─ 正气未复
４极度疲惫，但欲寐
─心肾阳虚，阴寒内盛

热入心包、中风昏迷不属嗜睡

七　问饮食口味(Diet and Taste in Mouth)
津液的盈亏及输布，脾胃功能的盛衰。

（一）口渴与饮水(Thirst and Drinking)：
津液盛衰


１口不渴饮和口渴欲饮
⑴口不渴，不欲饮：津液未伤；寒证，湿证
⑵口渴欲饮水：津伤、阴伤；燥证、热证
２渴不多

饮和口渴多饮
⑴渴不多饮：湿热、痰饮（水逆证）、瘀血
⑵口渴多饮：阳明热盛；津液大伤（消渴）

（二）食欲和食量(Appetite and Food Intake) 脾胃强弱；预后转归
１食欲减退：不欲食、纳少或纳呆
⑴新病食欲减退 ── 保护性反应，病轻
⑵久病食欲减退 ── 脾胃虚弱，运化无力
⑶食少纳呆，头身困重，脘腹胀闷，苔腻
── 湿盛困脾，或饮食停滞，脾失健运

２厌食
⑴厌食，兼嗳气酸腐，脘腹胀满─食滞内停
⑵厌食油腻，兼胸胁脘腹胀满─湿热蕴脾
肝胆湿热
⑶孕妇厌食呕恶─ 妊娠恶阻

３消谷善饥——胃火炽盛，腐熟太过
４饥不欲食——胃阴不足，虚火内扰
５偏嗜食物——偏食肥甘，易生痰湿
偏嗜生冷，易伤脾胃
过食辛辣，易病燥热
嗜食异物，小儿虫积

６在疾病过程中：
⑴食欲恢复，食量渐增
——胃气渐复，疾病向愈
⑵食欲逐渐不振，食量渐减
——脾胃功能逐渐衰弱，病情加重
⑶“除中”—— 脾胃之气将绝，危在旦夕

（三）口味(Taste in Mouth)
脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映
１口淡 —— 脾胃虚弱，或寒邪、寒湿犯胃
２口苦 —— 心火上炎或肝胆火热，胆气上逆
３口甜 —— 脾胃湿热；脾胃气虚
４泛酸 —— 肝胃蕴热、伤食
５口涩 —— 燥热伤津或脏腑热盛
６口咸 —— 肾虚及阳虚水泛　
７黏腻 —— 痰热、湿热、寒湿

八　二便(Defecation and Urination)
（一）大便(Defecation )：
次数规律，成形不燥，无脓血、粘液及未消化食物。
便次异常；便质异常；
排便感异常；颜色异常

１便次异常(Frequency of Defecation)
有便秘和泄泻之分。
⑴便秘(Constipation):便难，间隔长，干结
①热秘：热盛伤津；②冷秘：阴寒凝结；
③气秘：气机壅滞；④虚秘：气液两亏等。
病机总属肠燥津亏，运行无力

⑵泄泻 (Diarrhoea)：
不成形，次数多，水样、完谷不化或鸭溏。
新病泻急 —— 实证；病久泄缓 —— 虚证。
①水样或溏泄——脾虚或寒湿困脾,脾失健运
②泻下臭秽稀水或黄糜，腹痛，肛门灼热
─ 湿热之邪伤及肠腑

③五更泻 —— 肾虚命门火衰，寒湿内积
④痛泄，泄后痛减，脘闷嗳腐
　—— 伤食泄泻
⑤痛泄，泄后痛减，与情志相关
—— 肝郁脾虚


２便质异常(Stool Form)
⑴完谷不化 ─ 脾虚或肾虚；食滞胃肠
⑵溏结不调
①时干时稀 ─ 肝郁脾虚，肝脾不调
②大便先干后稀 ─ 脾胃虚弱



⑶脓血便（痢疾

）
湿热积滞交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞
血多脓少 —— 偏于热，病在血分
脓多血少 —— 偏于湿，病在气分



３排便感异常(Feeling in Defecation)
⑴肛门灼热 ─ 热迫大肠
⑵肛门气坠甚则脱垂 ─ 脾虚气陷
⑶排便不爽

①腹痛腹泻而排出不爽，腹胀矢气
─ 肝气犯脾，肠道气滞
②便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后痛轻 ─ 伤食泄泻
③泻下黄糜，粘滞不爽
─ 湿热蕴结大肠

⑷里急后重：湿热内阻，肠道气滞（痢疾）。
⑸滑泻失禁 ── 脾肾虚衰，肛门失约
４颜色异常(Color of Stool)
⑴大便色灰白，溏结不调（黄疸）
——脾虚或肝胆疏泄失常，胆汁外溢


⑵便血 肠风
近血—— 热伤肠络 痔疮
(先血后便,便血鲜红) 肛裂出血
远血—— 肝胃瘀滞等
(先便后血,便血褐暗) 柏油样便

（二）小便(Defecation)
1 尿次异常
⑴小便频数
①新病小便频数，短赤而急迫
─下焦湿热，膀胱气化不利
②小便频数，量多色清，夜间尤甚
─肾阳不足，肾气不固，膀胱失约

⑵癃闭: 小便不畅，点滴而出为癃；
小便不通，点滴不出为闭。

①虚证—— 肾气、肾阳不足，气化无力
②实证——湿热下注，或有瘀血、结石阻塞
膀胱气化失司

１尿量异常
⑴小便清长量多 —— 虚寒证;消渴病
⑵小便短黄 —— 热盛津伤，
　（热病） 或汗吐下伤津，化源不足
⑶小便短少 —— 肺、脾、肾功能失常，
　（水肿） 气化不利，水湿内停

３排尿感异常
⑴小便涩痛 ─ 湿热下注（淋证）
⑵余沥不尽 ─ 肾气虚弱，肾关不固
⑶小便失禁 ─ 肾气不足，下元不固
下焦虚寒，膀胱失煦
若神昏而小便自遗，属于危重证候。
⑷遗尿 ─ 肾气不足，膀胱失约

４小便颜色等
⑴尿中带血(尿血、血淋):
　——热伤血络；脾肾不固；湿热蕴结膀胱
⑵尿有砂石（石淋）:
——湿热内蕴，煎熬尿中杂质
⑶小便浑浊如米泔水（尿浊、膏淋）:
——脾肾虚损，脂液下流

九　问经带
（一）月经(Menstruation)：期、量、色、质
１经期异常：
⑴月经先期：
①气虚失于统摄，冲任不固(脾、肾)
②热（虚热、实热）扰冲任，血海不宁

⑵月经后期：
①营血亏损，或阳气不足，血海失蓄
②气滞血瘀，寒凝血瘀，痰湿阻滞，
冲任不畅
⑶经期错乱：血海蓄溢失常
①肝郁气滞，气机不调

②脾肾虚损　
③瘀血阻滞
２经量失常
⑴月经过多：
①血热，冲任受损
②气虚，冲任不固，经血失约

③瘀阻胞宫，络伤血溢
⑵月经过少：
①营血衰少，血海空虚；②肾气亏虚，
精血不足；③寒凝、血瘀或痰湿阻滞
⑶崩漏：非经期出血
①热伤冲任，迫血妄行

②脾肾气虚，冲任不固
③瘀阻冲任，血不归经
⑷闭经：
①气虚血亏，血海空虚
②肾气亏虚，精血不足
③气滞血瘀或寒凝痰阻，胞脉不通

３经色、经质异常
⑴淡红质稀：血少不荣
⑵深红质稠：血热内炽
⑶经色紫暗，夹血块，小腹冷痛：寒凝血瘀
４痛经：
　气滞、血瘀、寒凝、阳虚、气血虚


（二）带下(Vaginal discharge)
１白带：脾肾阳虚，寒湿下注
２黄带：湿热下注
３赤白带：肝经郁热，或湿热下注

十　问小儿
生理特点：脏腑娇嫩，形气未充，
生机蓬勃，发育迅速
（一）出生前后情况
（二）预防接种、传染病史
（三）易使小儿致病的原因
第二章　望　诊
Chapter 1 Observation
? 定义：视觉； 搜集
? 原理：脏腑 经络 体表、五官、四肢
? 地位：
“望而知之谓之神”
四诊合参

? 望诊的方法和基本要求:
⑴ 光线充足，避免干扰
⑵充分暴露，排降假象
⑶掌握生理，以常衡变
⑷ 动态观察，四诊合参


? 内容：
　⑴ 全身望诊：神，色，形，态
　⑵局部望诊：头面，五官，躯体，四肢，
二阴，皮肤
⑶ 望舌：舌体，舌苔，舌下脉络
⑷望排出物：痰涎，呕吐物，大、小便
　⑸ 望小儿食指脉络
第一节　全身望诊
Section 1　The Whole Body Observation

神
色 病性的寒热虚实
形 病情的轻重缓急
态 —— 所谓“一会即觉”
一　望神(Observing vitality)
? 神(Vitality)的含义
广义之神：人体生命活动的总的外在表现。
狭义之神：精神意识活动。

望神是通过观察人体生命活动的整体表现来搜集病情资料的方法。

（一）望神的原理和意义
１原理：物质基础；功能表现。
（精气神三者盛则同盛，衰则同衰）。
２临床意义： ⑴脏腑精气的盛衰
⑵疾病的轻重
⑶预后的吉凶

（二）主要内容
１两目 ２色泽
３神情 ４体态
５呼吸、语言、舌脉等


（三）对神气的判断（对病情程度的判断）
★神的衰旺：得神(Full or having V)
失神(Loss of V)
　少神(Lack of V)
假神(False V)
☆神的错乱：神乱(Mental Abnormality)

★神的衰旺 １临床特征
⑴两目（目→脑→心神；脏腑精气

汇聚之处）
★得神：两目灵活，明亮有神，视物清晰。
◆少神：乏神。
▼失神：两目晦暗，运动不灵，视物模糊。
●假神：突然目光转亮，浮光外露。

⑵神情（神志、思维）
★得神：神清，语晰，表情自然。
◆少神：精神不振，思维迟钝。
▼失神：神萎，郑声；或烦热、谵语；卒倒。
●假神：突然神志清醒，言语不休，想见亲人；或突然烦躁不安。

⑶气色（面色：脏腑精气的外荣）
★得神：面色荣润，含蓄不露。
◆少神：面色少华，暗淡不荣。
▼失神：面色枯槁无华，晦暗暴露。
（急性重症：形神合参）
●假神：面色无华，颧红如妆，游移不定。

⑷体态（形体、姿态：机体功能强弱的重要标志）
★得神：动作自如，反应灵敏，肌肉不削。
◆少神：动作迟缓，肌肉松软。
▼失神：反应迟钝，形体羸瘦；烦热抽搐；或循、撮；或两手固握，牙关紧闭。
●假神：久病卧床,突思起床活动。

⑸其他（呼吸、饮食等）：
★得神：呼吸平稳。
◆少神：少气懒言。
▼失神：呼吸气微或喘促。
●假神： 突然食欲增进。


２临床意义（脏腑精气盛衰；轻重；预后）
★得神：健康或病而脏腑精气未伤，病轻。
◆少神：轻病或恢复期；体虚者。
▼失神：精亏神衰－慢性久病，病重。
邪盛神乱－急性重病
（热扰心神或肝风挟痰蒙窍阻络）。
●假神：极度衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。

*假神与重病好转的区别：
⑴整体好转与局部好转
⑵突然好转与逐渐好转
⑶暂时好转与越来越好






☆神的错乱 １临床特征
癫：表淡，神痴，喃语，无常，悲观失望。
狂：狂妄，胡语，寐梦，打詈，亲疏。
痫：突倒，吐涎，上视，肢抽，醒常。
脏躁：精抑，闷躁，故叹，悲哭；甚肢抽。
卑碟：时恐，焦虑，悸促，不敢独处一室。

２临床意义
癫：痰气凝结，蒙蔽心神。
狂：痰火扰心。
痫：肝风挟痰上扰，阻蔽清窍。
脏躁：心肝血虚，或肝气郁结。
卑碟：心胆气虚，心神失养。

（四）望神的注意事项
１重视诊察病人时的第一印象
２做到神形合参（狭义之神）
３抓住重要症状和体征（饮食不入，泄泻不止）
４注意假神与重病好转的区别（见前）
二　望面色
(Observing Complexion )
? 概念：皮肤；颜色(color)、光泽(luster)；
搜集病情资料的方法。
? 临床意义： ⑴脏腑的虚实
⑵气血的盛衰
⑶病性的寒热
⑷病情的进退（轻重、预后）

（一）望色诊病的原理
１面部的血脉丰盛，为脏腑气血之外荣
心主血脉，其华在面

手足三阳经皆上行于头面
２面部分候脏腑，可判断相应脏腑的病变
（《素问﹣刺热》的面部分候脏腑方法）

（二）色与泽的临床意义
颜色（属血属阴）： 疾病的不同性质
不同脏腑的疾病

光泽（属气属阳）: 脏腑精气的盛衰
疾病的轻重和预后
　

（三）常色与病色
１常色(The Normal C)：
明润（有神气），含蓄（有胃气）
（与血色相兼）
⑴主色(Host C)　
⑵客色(Guest C)

２病色(The Abnormal C)
五色显露或暗淡
善色(Benign C):光明润泽（“气至”）
恶色(Malignant C):枯槁晦暗
（“气不至”）

（四）五色主病（主病、机理、临床特征及意义）
(The Five Colors and Their Indicated Diseases)
◆两句古语
为基础
“五色命脏”：青为肝，赤为心……
“黄赤为热，青黑为痛，白为寒”

⑴赤色(Red)：主热证，戴阳证

– 满面通红：实热证（外感；脏腑热盛）
– 两颧潮红：阴虚阳亢
– 颧红如妆，游移不定：“戴阳”证
面赤
面赤
颧赤

⑵白色(White)：主虚证、寒证、失血证

– 面色光白而虚浮：阳虚水泛
– 面色淡白而消瘦：营血亏虚
– 面色苍白：阳气暴脱或阴寒内盛
光白
淡白

⑶黄色(Yellow)：主脾虚、湿证

– 萎黄：脾胃气虚，气血不足
– 黄胖：脾失健运，水湿不化，泛溢肌肤
– 黄疸：阳黄——湿热内蕴，胆汁外溢
阴黄——寒湿内蕴，胆汁外溢
萎黄
阳黄
阴黄

⑷青色(Blue):主寒证,气滞,血瘀,疼痛,惊风
面色淡青或青黑 —— 寒盛、痛剧
面色口唇青紫 —— 心气心阳虚衰，血行瘀滞；
肺气闭塞，呼吸不利
真心痛 —— 心阳暴脱，心血瘀阻
面色青黄（苍黄）—— 肝郁脾虚，气滞血瘀
小儿眉间、鼻柱、唇周发青 ——惊风


⑸黑色(Black):主肾虚,寒证,瘀血,水饮,痛剧,
面黑暗淡:肾阳虚
面黑焦干:肾阴虚
目眶周围发黑:肾虚水饮或寒湿带下
面色黧黑，肌肤甲错：瘀血久停
面黑
眼圈黑
肌肤甲错

（五）望色的注意事项
１注意病色与常色的比较。
２注意整体色诊与分部色诊相结合。
３注意面部色泽的动态变化。
４注意非疾病因素对面色的影响。

? 清-汪宏在《望诊遵经》中提出望色十法：
– 浮沉分表里：浮显；沉隐
– 清浊分阳阴：清朗；浊暗
– 微甚辨虚实：浅淡；深浓
– 散抟知近远：疏散；壅滞
– 泽夭断成败：润泽；枯槁
三　望形体
(Observing Figure )
? 强弱、胖瘦、体质形态等异常表现
（一）原理
（二）内容
１形体

强弱：　外在表现（五体合五脏）；
功能状态；
神的衰旺；

２形体胖瘦：注意与脏腑功能强弱相结合
形气有余：体胖能食，肌肉充实，神旺有力
精气充足，体健
形盛气虚：体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力
(肥人多痰) 阳气不足，多痰湿


形瘦阴虚：形瘦颧红，皮肤干焦
(瘦人多火) 阴血不足，内有虚火
骨瘦如柴：“大骨枯槁，大肉陷下”
脏腑精气衰竭，气液干枯

消瘦

３体质形态：机体阴阳盛误的禀赋特点；
对疾病的易感性。
　阴脏人：阳虚阴盛
　阳脏人：阴虚阳亢
　阴阳平和之人：阴阳平衡，气血调匀

四　望姿态
(Observing Posture )
（一）原理
1. 动静姿态与阴阳盛衰和寒热虚实密切相关。
阳主动：阳证、热证、实证，机体功能亢进
──躁动不安
阴主静：阴证、寒证、虚证，机体功能衰减
──喜静懒动
2. 内脏及筋骨、肌肉、经脉的疾病会出现某些具有特异性 的异常动作。
　
（二）内容：
１动静姿态：
　动、强、仰、伸──阳证、热证、实证
　静、弱、俯、屈──阴证、寒证、虚证
⑴坐位：坐而喜仰，肺胀气粗──肺实气逆
坐而喜俯，少气懒言──肺虚体弱
坐俯首


⑵卧位：喜静，怕冷：阴、虚、寒证
喜动，怕热：阳、热、实证
⑶强迫体位：
但坐不得卧，卧则气逆──咳喘肺胀
或水饮停于胸腹
但卧不得坐，坐则眩晕──气血大虚，
脱血夺气
喘不能平卧

⑷行态（护处必痛；肝风内动等）
２衰惫姿态：脏腑病变程度；预后转归
头倾视深──精神将夺（精气神明将衰惫）
　背屈肩垂──府将坏矣（心肺宗气将衰惫）
转摇不能──肾将惫矣（肾之精气将衰惫）
屈伸不能，行则偻俯──筋将惫矣
不能久立，行则振掉──肾将惫矣

３异常动作：有助于诊断某些疾病。
动风；小儿惊风；中风；痫病；寒战；痿病；痹病等。
＊风：在病变过程中，出现眩晕、麻木、抽搐、震颤等症状，叫“风气内动”，病变多与肝有关。
＊肝风内动：热极生风；肝阳化风；阴虚动风；
血虚生风
角弓反张
第二节　局部望诊
Section 1　The Local Body Observation

把握局部与整体的关系及
局部与脏腑经络的内在联系。
一　望头面(Face and Head O )
（一）头部(Head Observation)
　肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰
１头形态：方颅；囟填；囟陷；解颅；
头摇
２

发的形色：肾气、精血的盛衰
　斑秃（血虚受风）；小儿疳积
小儿疳积

（二）面部(Face Observation)
１面肿:阳水(yang-edema);阴水
２腮肿：痄腮（蛤蟆瘟）；发颐
３口眼歪斜：中经络(面瘫);中脏腑(中风)
４面削颧耸：精亏神衰
５苦笑貌：破伤风；新生儿脐风
面瘫
二　望五官(Five Sense Organs O )
（一）望目(Eye O)：心、肝、肾
★“五轮”学说 —— 将目的不同部位分属五脏
眼胞：肉轮 —— 脾 望目时应将
目眦：血轮 —— 心 “五色主病”与
　白睛：气轮 —— 肺 “五轮”学说结合
　黑睛：风轮 —— 肝 起来综合分析
　瞳人：水轮 —— 肾
五轮学说

１色泽：全目赤肿－肝经风热
２形态：针眼、眼丹－风热邪毒或脾胃蕴热
３动态：昏睡露睛－脾虚气血不足，
胞睑失养


（二）望耳(Ear O) ：肾；胆；全身病变
１色泽：干枯焦黑－肾精亏耗，精不上荣
２形态：
３耳内病变：脓耳－肝胆湿热熏蒸

（三）望鼻(Nose O) ：肺；脾；胃
１色泽：
２形态：酒糟鼻－肺胃蕴热
鼻翼煸动－喘、哮
３鼻内病变：鼻渊　
酒糟鼻


（四）望口唇(Lip O) ：脾；胃
１色泽：唇色淡白－血虚或失血
２形态：口角流涎－脾虚湿盛；中风
３动态：口形六态
口撮


（五）望牙龈(Teeth and Gum O) ：
肾、胃、津液
１望齿：干燥；光燥；枯骨；松动外露
２望龈：淡白；红肿；牙疳


（六）望咽喉(Throat O)：
１红肿：深红、肿、痛－肺胃热毒壅盛
２成脓：
３溃烂：
４伪膜：白喉
５部位形态：乳蛾；烂乳蛾；喉痈
乳蛾
三　望躯体(Trunk O)
（一）望颈项(Neck Observation)
１外形变
⑴瘿瘤:肝郁气结痰凝; 水土失调，痰气搏
⑵瘰疬：肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核
外感风火时毒，夹痰结于颈部
⑶其它:颈瘘、项痈、颈痈、气管不正
瘿瘤
颈瘘

２ 动态变化
⑴项强：风寒；痉病；落枕
⑵颈软：先天不足；后天失养；年老体弱
⑶颈脉跳动：动脉
⑷颈脉怒张：静脉

（二）望胸胁(Chest and Flank O)
１外形
２呼吸
（三）望腹部(Abdomen O)
（四）望腰背部(Waist and Backside O)

桶状胸
四　望四肢(Limb Observation)
（一）形态异常

１肢体萎缩 ４下肢畸形
２四肢肿胀 ５青筋暴露
３膝部肿大 ６手指变形

下肢瘘
鹤膝风
杵状指

（二）动态异常

１肢体痿废 ４手足颤动
２四肢抽搐 ５手足蠕动
３手足拘急 ６循衣摸床(撮理)
五　望皮肤(Skin Observation)
（一）色泽形态
（二）

皮肤病症
１斑疹(Macula and Rash)
⑴斑(Macula)：大;红、紫;摊;不碍;不褪
a.阳斑：邪热郁于肺卫，内迫营血
b.阴斑：脾不统血或阳衰寒凝

⑵疹(Rash)：小;红紫;高;碍手;褪色
a.麻疹：外感风热时邪
b.风疹：外感风邪
c.瘾疹：外感风邪或过敏



２水疱
⑴白疹：湿热郁于肌肤，汗出不彻
⑵水痘：外感湿热之邪
⑶湿疹：湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤


３疮疡（多与火热毒邪相关）
１痈：红肿高，根盘束，热痛（皮肉间）
２疽：漫无头，部位深，肤不变或暗，不热少痛
（骨与关节间）
３疔：初粟米，脚硬深，麻木痒，顶白痛，
易走黄
４疖：小圆，肤表，热痛不甚，脓溃即愈
痈
疔
疔
疥
第三节 望排出物
(Observation of Excreta)
一般规律：
色淡白清稀 —— 虚证，寒证
色黄赤粘稠—— 实证，热证
（一）痰涎涕唾
１望痰(Sputum)：肺、呼吸道排出的粘液。
（病理性分泌物）

⑴寒痰(Cold S):痰白清稀量多
⑵热痰(Heat S) :痰黄稠有块
⑶燥痰(Dry S) :痰少而粘，难于咯出
⑷湿痰(Damp S):痰白滑，量多，易咯
⑸咯血(Bloody S):痰中带血，色鲜红或暗红
⑹脓血痰(Pus and Bloody S):米粥样,气腥臭

２望涎(Saliva)：口腔中产生的清稀粘液，属
正常的分泌物，病体可发生异常改变。
（涎为脾液）
⑴量多：脾胃虚寒或气虚
⑵时吐粘涎：脾胃湿热
⑶滞颐：小儿口角流涎渍颐（脾虚不摄）

３望涕(Nasal Discharge)：鼻腔分泌的粘液
（涕为肺液）
　⑴外感风寒：鼻塞流清涕(Watery ND)
　⑵风寒束肺：清涕不止（鼻鼽）
　⑶外感风热：鼻流浊涕(Watery ND )
　⑷湿热蕴阻：粘稠腥臭、黄水脓血（鼻渊）

４望唾(Spittle)：口腔中排出的泡沫状粘液。
(唾为肾液，与胃相关)。
⑴胃寒：冷积、宿食、寒湿，胃气上逆
⑵肾虚：肾阳虚温化失职，气化失司，
水邪上泛


（二）望呕吐物(Observing Vomitus)
１寒呕(Cold Vomiting):清稀无味
——脾胃阳虚、寒邪犯胃　
２热呕(Heat Vomiting):秽浊酸臭
——邪热犯胃，胃失和降
３伤食呕(V due to Food Retention):酸馊
——暴食,损脾，食停，胃逆

４黄绿苦水，频发频止
—— 肝胆气滞，郁热或湿热
５痰饮（清水痰涎，胃脘有振水声）
——水饮停胃，胃失和降
６胃痈（脓血混杂，挟有食物残渣）——食滞热积，气血蕴结（肝火犯胃或胃府血瘀）

第四节　望小儿食指络脉
(The infantile Index finger-vein Observation)
? 概念：<3岁；食指内侧络脉

（浮络）；
部位、色泽、形态。
? 原理：１属肺经；
２肺朝百脉；
３反映脏腑气血阴阳的盛衰变化。


一　观察方法
二　临床意义：病邪性质浅深；气血阴
阳盛衰；疾病轻重吉凶
正常指纹：浅红微黄，隐隐显露于食指掌侧前缘，掌指横纹附近，色淡红略紫。

１浮沉分表里：浮而明显；沉隐不显
２红紫辨寒热：鲜红寒；紫红热
３淡滞定虚实：浅淡细虚；浓滞粗实
４三关测轻重：透关射甲，病情凶险
八　二便(Defecation and Urination)
（一）大便(Defecation )：
次数规律，成形不燥，无脓血、粘液及未消化食物。

１便次异常(Frequency of Defecation) 有便秘和泄泻之分。
⑴便秘(Constipation):便难，间隔长，干结
①热秘：热盛伤津；②冷秘：阴寒凝结；
③气秘：气机壅滞；④虚秘：气液两亏等。
病机总属肠燥津亏，运行无力

⑵泄泻 (Diarrhoea)：不成形，次数多，水样、完谷不化或鸭溏。
新病泻急 —— 实证；病久泄缓 —— 虚证。
①水样或溏泄——脾虚或寒湿困脾,脾失健运
②泻下臭秽稀水或黄糜，腹痛，肛门灼热
─ 湿热之邪伤及肠腑
③五更泻 —— 肾虚命门火衰，寒湿内积
④痛泄，泄后痛减，脘闷嗳腐 —— 伤食泄泻
⑤痛泄，泄后痛减，与情志相关 —— 肝郁脾虚

２便质异常(Stool Form)
⑴完谷不化 ─ 脾虚或肾虚；食滞胃肠
⑵溏结不调
①时干时稀 ─ 肝郁脾虚，肝脾不调
②大便先干后稀 ─ 脾胃虚弱
⑶脓血便（痢疾）湿热积滞交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞

３排便感异常(Feeling in Defecation)
⑴肛门灼热 ─ 热迫大肠
⑵肛门气坠甚则脱垂 ─ 脾虚气陷
⑶排便不爽
①腹痛腹泻而排出不爽，腹胀矢气 ─ 肝气犯脾，肠道气滞
②便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后痛轻 ─ 伤食泄泻
③泻下黄糜，粘滞不爽 ─ 湿热蕴结大肠
⑷里急后重：湿热内阻，肠道气滞（痢疾）。
⑸滑泻失禁 ── 脾肾虚衰，肛门失约

４颜色异常(Color of Stool)
⑴大便色灰白，溏结不调（黄疸）　——脾虚或肝胆疏泄失常，胆汁外溢
⑵便血 肠风
近血—— 热伤肠络 痔疮
(先血后便,便血鲜红) 肛裂出血
远血—— 肝胃瘀滞等
(先便后血,便血褐暗) 柏油样便

（二）小便(Defecation)
1 尿次异常
⑴小便频数
①新病小便频数，短赤而急迫 ─下焦湿热，膀胱气化不利
②小便频数，量多色清，夜间尤甚 ─肾阳不足，肾气不固，膀胱失约

⑵癃闭: 小便不畅，点滴而出为癃；
小便不通，点滴不出为闭。

①虚证—— 肾气、肾阳不足，气化无力 膀胱气化失司
②实证——湿热下注，或有瘀血、结石阻塞

2尿量异常
⑴小便清长量多 —— 虚寒证;消渴病
⑵小便短黄 —— 热盛津伤，
　（热病） 或汗吐下伤津，化源不足
⑶小便短少 —— 肺、脾、肾功能失常，
　（水肿） 气化不利，水湿内停

３排尿感异常
⑴小便涩痛 ─ 湿热下注（淋证）
⑵余沥不尽 ─ 肾气虚弱，肾关不固
⑶小便失禁 ─ 肾气不足，下元不固
下焦虚寒，膀胱失煦
若神昏而小便自遗，属于危重证候。
⑷遗尿 ─ 肾气不足，膀胱失约

４小便颜色等
⑴尿中带血(尿血、血淋): ——热伤血络；脾肾不固；湿热蕴结膀胱
⑵尿有砂石（石淋）: ——湿热内蕴，煎熬尿中杂质
⑶小便浑浊如米泔水（尿浊、膏淋）: ——脾肾虚损，脂液下流

九　问经带
（一）月经(Menstruation)：期、量、色、质
１经期异常：
⑴月经先期：
①气虚失于统摄，冲任不固(脾、肾)
②热（虚热、实热）扰冲任，血海不宁
⑵月经后期：
①营血亏损，或阳气不足，血海失蓄
②气滞血瘀，寒凝血瘀，痰湿阻滞，
冲任不畅
⑶经期错乱：血海蓄溢失常
①肝郁气滞，气机不调
②脾肾虚损　
③瘀血阻滞
２经量失常
⑴月经过多：
①血热，冲任受损
②气虚，冲任不固，经血失约
③瘀阻胞宫，络伤血溢
⑵月经过少：
①营血衰少，血海空虚；②肾气亏虚，
精血不足；③寒凝、血瘀或痰湿阻滞
⑶崩漏：非经期出血
①热伤冲任，迫血妄行
②脾肾气虚，冲任不固
③瘀阻冲任，血不归经
⑷闭经：
①气虚血亏，血海空虚
②肾气亏虚，精血不足
③气滞血瘀或寒凝痰阻，胞脉不通
３经色、经质异常
⑴淡红质稀：血少不荣
⑵深红质稠：血热内炽
⑶经色紫暗，夹血块，小腹冷痛：寒凝血瘀
４痛经：
　气滞、血瘀、寒凝、阳虚、气血虚

（二）带下(Vaginal discharge)
１白带：脾肾阳虚，寒湿下注
２黄带：湿热下注
３赤白带：肝经郁热，或湿热下注

十　问小儿
生理特点：脏腑娇嫩，形气未充，
生机蓬勃，发育迅速
（一）出生前后情况
（二）预防接种、传染病史
（三）易使小儿致病的原因