人工髋关节置换手术配合要点

注意事项：无菌！无菌！无菌原则！
本案例为真实案例，患者实施髋关节后发生深部感染，最终导致死亡，教训惨痛。 一、诊疗概要
患者女，71岁，因外伤致左大腿疼痛并活动受限3小时于2014年7月10日入某二级医院。 于2014年7月17日行髋关节置换术，手术顺利。术后予以抗感染治疗，但于7月30日拆线时家属发现针眼有渗液，8月19日查体发现左侧股骨大转子 处可见一手术瘢痕，瘢痕未愈合，伤口处有渗液，颜色为淡黄色，周围皮肤无明显红肿，压痛少许，髋关节活动可。8月25日在全麻下行左髋关节清创 缝合+人工皮负压吸引持续灌注引流术。于9月13日转入重症医学科，当日分泌物培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，对粘菌素敏感，查血浆蛋白白蛋白 18.90g/l，予以补充人血白蛋白，并予以泰能等抗感染治疗。但患者于9月19日再次出现高热，遂于9月22日取出人工假体，继续予以灌注引流，无效， 患者于2014年10月1日死亡。 二、经验教训 根据患者入院时临床症状、体格检查及髋关节X线检查结果，股骨颈骨折诊断明确，进行髋关节置换术手术方式正确。患者由于感染不断加重，发生 了多脏器功能障碍，导致了死亡。分析其原因，可能存在以下医疗过错因素。 1、消毒隔离措施及无菌操作规范落实不到位。 患者7月30日出院时及发现缝合针眼有渗液，9月22日取出植入物时发现股骨颈处有少许粘稠液体，证实确实发生了手术部位深部感染。 2、伤口观察及治疗感染存在不足。 患者于7月30日出院时，患者缝合针眼有渗液，此时已经有手术部位深部感染的可能，应当密切观察伤口变化，及时换药，必要取出固定物，但此时管 床医师未予以特殊处理。8月3日进行了首次引流术。虽然经过引流，但患者渗出仍进一步增多，此时则应及时予以清创术或根据术中所见及时取出植 入物，从而避免感染进一步加重。没有果断取出植物物并采取抗菌骨水泥 患者在确诊为手术部位深部感染，此时应当果断取出植入物，局部予以抗菌骨水泥处理，否则会导致局部感染难以控制。
人工髋关节置换手术 配合要点
骨科小组
概述
适应症
术前准备
麻醉和体位
手术配合
手术医生习惯
注意要点
自很多中年人因关节的软骨表面磨损或撕裂而行动不 便;1960年，英国医学家强莱教授在兰开夏郡一间医院开 始用塑料臼和金属球为病人替换损伤的髋关节。从大腿 骨上端插进金属杆，杆顶有一个金属球，能代替股骨顶 部。在髋骨窝中粘牢一个塑料臼，金属球就嵌在臼内。 这是髋关节置换的由来。 近年来随着医疗技术和医疗器械的不断完善，人工髋 关节置换目前已广泛应用于临床，人工髋关节置换是指 用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类 似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被 疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除 疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。 人工关节置换具有关节活动较好，有效减少病人的长期 卧床时间，可早期下地活动，减少其并发症等优点。从 而提高其生活质量，使患者获得生活上的独立。
概述
适 应 症 人工髋关节置换术适用于：
1.年满50岁以上具有下列适应证者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明 显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。 2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。 3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关 节炎。 4.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。
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手术配合
步骤：
5、8.调制骨水泥铺垫髋臼。递干燥碗及工艺板调制骨水泥至成 团前，预涂骨水泥于髋臼假体表面，髋臼内同时铺垫一层骨水 泥，迅速用手指将骨水泥压入各骨孔内，保持骨水泥层厚2～ 3mm，分布均匀，固定良好。 6、9.安装髋臼假体。递髋臼定位器将髋臼假体送入臼窝内，压 迫器持续并适当加压髋臼杯，直至骨水泥完全固化；递骨膜剥离 子、中弯钳清除髋臼杯边缘溢出的骨水泥。 7、修整股骨股骨头试模。递髓腔扩大器自小到大扩大髓腔，再 递髓腔锉扩髓；取下髓腔锉手柄，递平台锉套入髓腔近侧端，磨 平股骨颈截骨断面，递冲洗器冲洗髓腔，准备一块小纱布擦拭干 净髓腔内的水 8、2.安装股骨头假体。递干燥碗调制骨水泥，注入髓腔，打入 器将股骨假体柄打入髓腔并适当加压至骨水泥固化，递压头器安 装合适的股骨头假体。递压头器复位，做伸直外旋、屈曲内旋活 动，观察假体稳定性及活动度。 9、冲洗切口，缝合包扎伤口。生理盐水冲洗伤口，清点敷料缝 针，缝合肌层、深筋膜。再次清点敷料、缝针。消毒切口周围皮 肤，缝合皮肤，敷料包扎伤口。
术 前 准 备
用物准备： 1.器械敷料准备: 骨科包、上取钢板包，一次性无菌布类包、衣服包、全髋关节外来器械 包。 2.一次性物品准备：手套(每人备2双)、电刀、20号（2个）、11号刀片、4#丝线、10×28大 三角针、普通贴膜、吸引管、可吸收缝线（1-0威乔2-3根，倒刺线）、22#硅胶引流管（备生 物流体膜）等。
总结：
清洁切口的手术部位深部感染多与消毒隔离措施没有落实有关。基层医院在开展大关节手术时一定要注重手术室的管理，手术人员能够落实无菌 技术规范，从而发生此类严重后果。此外，一旦发生此类感染，一定要果断取出植入物，避免感染加重。
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18%
90%
手术配合
手术切口：
髋后外侧切口。 步骤：人工髋关节置换手术配合：
1、手术术野皮肤常规消毒，铺单协助铺无菌巾单，手 术者戴双层无菌手套。 2、切开皮肤、皮下组织。显露髋关节递1块大盐水垫、 手术刀、中弯钳沿髂后上棘到粗隆连线的外2/3处开始 ，向粗隆方向切口线切开皮肤，电刀切开皮下组织，甲 状腺拉钩拉开切口。 3、切开髋外侧肌群电刀切开髂胫束、臀大肌，切断臀 肌在股骨干上的附着点，内旋髋部，显露并切断外旋肌 群，方拉钩牵开前后肌群；电刀、骨膜剥离子切断股方 肌。中弯游离，方拉钩牵开，显露后方关节囊。中弯游 离，方拉钩牵开，显露后方关节囊。用摆锯行股骨颈截 骨；大刀切断圆韧带，取出股骨头。 4、显露及准备髋臼 递柯克钳、电刀继续切除前后方关 节囊，有齿镊、尖刀清理关节囊。髋臼拉钩显露髋臼， 阻挡周围软组织，以髋臼磨钻加深髋臼自小#开始逐一 磨凿，用假体模型试模并确定大小规格；递电钻在髋臼 的髂骨、坐骨及耻骨部分钻3个孔，勿穿透髋臼骨，生 理盐水冲洗髋臼，盐水垫擦干以备安装假体。
麻醉和体位
麻醉方式 ：
选用麻醉方式应根据手术的类型，结合病 人全身状态等全面考虑选择全身麻醉或者 硬膜外麻。 体位 ：
①先将侧卧位手臂保护垫置于手术床上,使其下 缘与手术床中线或腰桥对齐,使病人平卧于保护 垫上, 满足ห้องสมุดไป่ตู้醉操作需求，肩部对准保护垫横槽 位置。 ②麻醉后将手术床背板稍抬高或调平,使病人头 胸部抬高10°~20°。 ③将病人健侧手臂自横槽穿出,并将肩部略向外 拉,使肩部受力点移至肩背部。 ④将托手板对准手臂保护垫横槽位置,固定于健 侧手术床上,调节托手板外展不能超过90°;将手 支架安置于托手板的前面，调节至适当高度与角 度。将双前臂分别置于托手板和手支架上,双肘 关节屈曲朝向头部,下侧手背及腕关节处垫一软 垫。⑤使用骨盆固定支架固定臀部,注意支架挡 板高度适宜。⑥健侧下肢膝关节及外踝处放置凝 胶软垫保护,用布巾约束。⑦头部用头圈固定,耳 郭置于凝胶头圈中空部使其悬空。⑧麻醉师保护 病人头部,给予头圈;巡回护士摆放双上肢,术者 和助手固定骨盆和摆放下肢,最后术者和巡回护 士共同检查,保证体位安全舒适。
相关知识简介：
"半髋关节置换”严格上称为股骨头置换术，只要更换股骨头就可以了。全髋关节置换是把患者的股 骨头和髋臼一起置换。是两个不同的手术。 而人工股骨头置换术术前应针对每个病人进行严格测量，选择合适的股骨头，对于明显骨质较疏松患 者应避免使用人工股骨头置换，因为术后必定存在髋臼软骨的磨损、人工头的中心性突出位移和假体柄 部下沉等问题。人工股骨头置换术后髋部疼痛，假体柄的松动多于全髋置换术，髋臼易磨损，不适合于 相对较年轻，活动量较大患者，常常由于松动、疼痛和髋臼磨损而需翻修改行全髋置换术。 全髋置换术的优点在于术后疼痛少而轻，术后功能佳，无髋臼磨损，术后翻修率低。主要并发症是术 后髋关节脱位，这与老年人软组织情况较差，对预防脱位的意识相对较差有关；另一并发症是深静脉血 栓形成，应引起重视，并采取措施加以预防。 固定方式:生物型固定材料、骨水泥固定型。