外科学：上消化道大出血的鉴别诊断

门静脉高压症
20%-25% 死亡率：25%-50% 再出血率：>70%

Bleeding Caused by Portal Hypertension
应激性溃疡或急性糜烂性胃炎
Stress ulcer，acute erosive gastritis 20%, 发生率明显上升 Acute gastric mucosal lesions, acute erosive gastritis, stress ulcer, Curling ulcer, Cushing ulcer

应激性溃疡或急性糜烂性胃炎

粘膜缺血、缺氧，多发浅表溃疡或者糜 烂灶，多位于胃内。
胃癌Gastric cancer

2% - 4%
胆道出血hemobilia
Liver injury Biliary infection Liver abcess Liver tumor 三联症: biliary colic, obstructive jaundice, gastrointestinal bleeding
辅助检查
动脉造影Angiography ：很重要 核素扫描Nuclear medicine scans ：应 用较少 Ultrasound, CT, MRI

治疗
初步处理: Resuscitation 判断出血原因 病因处理

止血

1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血


Ulcer with a clean base

Diagram of ulcer with a clean base.

Ulcer with a visible vessel

Diagram of an ulcer with a visible vessel

Ulcer with active bleeding
溃疡基底血管被侵蚀 静脉或者动脉，多为动脉

胃溃疡
十二指肠溃疡
十二指肠降部溃疡出血
胃、十二指肠溃疡
临床表现取决于出血速度与部位 呕血：30%，呕血与黑便：50%，黑便： 20% 便血：5%-10%，>1000ml

胃、十二指肠溃疡
1 药物损伤引起的溃疡: aspirin 2 吻合口溃疡: subtotal gastrectomy: 1%-3%; simple gastrojejunostomy: 15%30% 发生在2年内或者手术后十余日 50% 会出血，少数需手术

上消化道大出血
病死率： 6 %- 12% (10%) 反复出血病人病死率： 40% 病因误诊率: 20%

胃、十二指肠溃疡
Peptic gastric and duodenal ulcers 约占 40%-50%, ¾ 为十二指肠溃疡 约 10%-15% 以出血为首发症状

胃、十二指肠溃疡
血红素
正铁血红素
黑粪呈柏油样，粘稠而发亮
肠内硫化物
血红蛋白的铁
硫化铁
临床分析
查体 化验检查

辅助检查
三腔二囊管 鉴别食管胃底静脉曲张出血与胃内或十 二指肠出血等

辅助检查
X线钡餐检查（Barium contrast studies） ：急性出血期内，不宜施行 应用较少

辅助检查
内窥镜检查Endoscopy 早期进行，出血后24小时内 明确出血部位与性质，同时可止血治疗 等

非曲张静脉上消化道出血
1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗

1）药物治疗
（1） 抑制胃酸分泌药
H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 （2）局部止血药
西米替丁 200～ 400mg
雷尼替丁 50mg
法莫替丁 20mg
奥美拉唑
去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血

4）手术治疗

外科手术 TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术）

病因处理
诊断明确 1 peptic ulcer, marginal ulຫໍສະໝຸດ Baiduer 2 Bleeding Caused by Portal Hypertension 3 stress ulcer 4 gastric cancer 5 hemobilia: medicine treatment 诊断不明确
上消化道大出血的鉴别诊 断与外科处理原则
中国医大盛京医院普外 胆道疝减肥外科
消化道大出血的定义
massive alimentary tract bleeding >800-1200ml, >20% 全身循环血量 休克 shock

上消化道出血
下消化道出血
上消化道出血
指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现 为呕血（Hematemesis）和便血 （Melena） 。

Thanks for your attention
食管 胃 肝胆 胰腺 十二指肠 空肠上段 上消化道出血
上消化道出血
下消化道出血
常表现为便血（Hematochezia） 小肠 结肠 下消化道出血
直肠
肛管
消化道大出血
Upper gastrointestinal hemorrhage ： 85% lower gastrointestinal bleeding ： 10 to 15%, 其中小肠出血： 1 to 5%
2）内镜治疗
① 内镜下药物喷洒止血 ② 内镜下微波止血 ③ 内镜下高频电凝止血 ④ 内镜下激光止血

3）手术治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血者
1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗
1）药物
（1）血管加压素 （2）生长抑素： （3）抑制胃酸分泌药

2）三腔气囊管压迫止血

用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以 争取时间进行其他有效治疗。
通胃气囊 胃管 通食道气囊
食道气囊
（注气100～150ml，压力4～5.3kpa）
胃气囊 （注气150～200ml，压力5.3～6kpa）
3）内镜直视下止血
①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 ②食管曲张静脉套扎术(EVL)

少见情况

食管炎
胃息肉
全身疾病
1、血管性疾病 2、血液病：白血病、血友病等 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等 4、尿毒症 5、结缔组织病
临床分析

临床表现: 主要与出血速度，出血量有关， 其次是出血部位
临床分析
病史 出血特点，间隔，伴随症状，用药史， 既往史等

呕血多呈咖啡色
胃酸