连续硬膜外麻醉应用于老年人髋关节置换术论文

连续硬膜外麻醉应用于老年人髋关节置换术体会【中图分类号】r614 【文献标识码】b 【文章编号】1672-3783（2012）10-0298-02

【摘要】目的观察硬膜外麻醉应用于老年人髋关节置换术的临床麻醉效果。方法我院30例老年人行髋关节置换术均选用硬膜外麻醉，选择l2～l3间隙穿刺，穿刺成功后推3ml1.5%盐酸利多卡因试验量，3～5分钟后根据阻滞范围及血压波动情况给追加量（0.5%布比卡因+0.7%盐酸利多卡因）4～7ml。待麻醉平面平稳后即可消毒进行手术。结论硬膜外麻醉对呼吸循环系统干扰轻，术后并发症少，可减轻手术应激反应，术后还可行硬膜外镇痛，有利于术后伤口恢复，很适宜于老年人髋关节置换术。

【关键词】硬膜外；老年人；髋关节置换术

资料与方法

一般资料我院30例行髋关节置换手术的病人，男女各10例，年龄60岁～82岁，体重45 kg～63 kg，asa为ii级～iii级，心功能ii～iii级。这30例中慢性支气管炎8例，2型糖尿病2例，轻中度高血压13例，均行一段时间的抗炎、祛痰、降血压、控制血糖水平等治疗，使其达到手术容许范围内，择期行手术。术中行颈内静脉穿刺监测中心静脉压15例。麻醉操作均为有经验的麻醉医生，并且麻醉穿刺均顺利。

方法麻醉前常规禁食12小时，禁水6小时，高血压患者术晨继续服用降血压药物。进入手术室后先建立1组静脉通道接复方氯

化钠，并在1小时内缓慢输入复方氯化钠或聚明胶肽500ml。常规监测心电图、血压、心率及脉搏血氧饱和度。患者取左侧卧位，选择l2～l3间隙用直入法或侧入法行硬膜外穿刺，确认穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管3～3.5cm。穿刺成功后给予3ml1.5%盐酸利多卡因试验量，麻醉起效后追加药物（0.5%布比卡因+0.7%盐酸利多卡因）4～7ml/次，根据手术时间和情况分次追加局麻药。平面控制在t10以下。试出麻醉平面后，再行右颈内静脉穿刺进行中心静脉压（cvp）测量，对术中出血、输液进行评估，并可用于术中快速输液、输血。待麻醉平面平稳后即可消毒进行手术。常规给病人持续面罩吸氧1～2l/min。患者术中可静脉缓慢给予咪达唑仑0.04mg/kg和芬太尼1ug/kg ，如血压降低（收缩压<12.0kpa），立即静脉注射麻黄素10～15 mg；如心动过缓（心率<50 次/分），给予阿托品0.3～0.5 mg处理。糖尿病患者术中间断监测血糖，根据血糖水平给予胰岛素治疗。术毕均常规使用患者自控镇痛泵进行术后镇痛。结果

整个手术过程中，患者生命体征平稳，无呼吸困难发生，血压波动不大，血糖水平控制理想。无一例发生肺栓塞，骨粘合剂反应及其他并发症。术中需要用股水泥的患者在使用前常规静注地塞米松10mg，而且要在中心静脉压监测下补足血容量。大部分患者出现一过性血压下降，但一般在20%以内只要加快输聚明胶肽或贺斯，必要时给予麻黄素10mg～15 mg即可。对出血较多时可输入红细胞悬液或全血，以维持生命体征平稳。手术都在3.5h内完成，硬膜

外给药量不大，病人能耐受。术中硬膜外阻滞效果满意，肌肉松弛，术后还可行硬膜外自控镇痛。术后随访均无恶心、呕吐及腰背疼痛等不良反应。

讨论

随着人们生活水平的提高，人口平均寿命也逐渐延长，近年来老年人麻醉也越来越受到临床麻醉医师的重视。由于接受全髋置换术的病人多为老年人，术前常合并高血压、冠心病、肺心病、慢支等老年性疾病，重要脏器储备功能减退，机体代偿能力差，对于手术及麻醉的耐受性降低，麻醉风险很大。我院采用硬膜外麻醉在老年人髋关节置换术中应用了30例，体会如下：

（一）术前准备术前充分了解病人的肝肾等重要脏器功能，有无电解质紊乱，是否合并其他内科疾病，以及治疗用药情况。术前加强综合治疗，改善全身情况，提高对麻醉和手术的承受力。适当减少麻醉前用药及麻醉药的剂量，防止药物相互作用引起的不良反应。认真查看病人脊柱是否畸形，有无外伤，估计麻醉穿刺有无困难。

（二）麻醉方法选择一般有硬膜外麻醉、腰麻、硬腰联合、气管内插管全麻。气管内插管全麻尤其对全身情况差、心肺功能爱损严重及椎管内麻醉穿刺困难的老年患者有一定的优点，既可有效地抑制手术的强烈刺激，又便于呼吸管理，保证供氧，增加手术的安全性，但它对老年患者循环呼吸系统干扰大。由于老年人心血管对麻醉药物影响的承受能力降低，易发生心血管抑制和血压下降等

循环功能的改变，尤其在麻醉诱导插管时易引起循环系统剧烈波动，而且麻醉苏醒期时，因老年患者肝、肾功能减退，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意，术后呼吸抑制、肺不张、肺炎、恶心呕吐等并发症多，因此在临床使用时有所顾及。临床上遇到椎管内麻醉禁忌以及穿刺困难时，我们才采用气管内插管全麻。腰麻对呼吸循环系统干扰大，麻醉起效快，短时间内即固定麻醉平面，一旦麻醉平面达不到要求只有追加静脉全麻药完成手术，增加管理难度并且有时间限制，如果手术时间过长即很难满足要求。并且腰麻可能出现术后头痛，这是腰麻后患者最感痛苦的问题，使麻醉及手术医师对腰麻产生顾虑。硬腰联合麻醉应用于髋关节置换术也是很不错的选择，但临床上我们碰到腰穿成功后硬膜外置管困难的也有。硬膜外麻醉是此类老年病人较好的选择，既可以保持病人清醒，又可及时发现和处理可能出现的并发症1。其共同特点包括：1.阻滞用具简便、经济；2.镇痛确切，肌松可靠；3.对循环、呼吸影响相对较小2。髋关节置换术选用硬膜外麻醉，既可以满足手术要求的阻滞范围，又因扩张下肢血管，阻断因创伤引起的应激反应，减少了深静脉血栓的发生率3。因老年人肺功能不全，术前常合并肺气肿、老慢支等，全麻术后长期卧床易发生呼吸系统及血栓等并发症，硬膜外麻醉列为首选4 。硬膜外麻醉有对呼吸循环系统干扰少、生理影响轻、术后恢复快、并发症少等优点，应用于老年人起效时间缩短，阻滞平面宽，所需局麻药减少，采用小剂量分次注入同时密切监测血流动力学变化，是一种较安全的麻醉方法5。它无传统腰麻术后

头痛的缺点，同时硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点，是一种最适宜于老年人髋关节置换术的麻醉方法。另外，术中可应用咪达唑仑和芬太尼复合使用时，有良好的协同作用6。

（三）术中注意事项（1）行髋关节置换术，手术创伤较大，失血较多，容易出现血压骤升或急降，我院在术晨给予补液

1000ml～1500ml，充分补充禁食所丢失的体液，避免麻醉后血管扩张导致的血压骤降。术中根据失血量、血压及中心静脉压水平加强对血容量的监测与及时补充，术中应力求血压平稳。（2）肺栓塞是髋关节置换术死亡的主要原因，发生率高达35%，严密监测脉搏血氧饱和度和动脉血气，术中持续面罩低流量吸氧，这样有利于及时发现呼吸功能的改变，提高麻醉手术的安全性。（3）髋关节置换术中可能出现骨水泥反应。对于采用骨水泥黏合假体时，由于单体入血可引起一过性外周血管扩张，低血压，心跳减慢等，应充分补充血容量。使用骨水泥前常规静脉注射地塞米松10-20mg，术中准确把握混合后骨水泥温度，减少单体吸入，降低髓腔压力，并且加强监测，发现问题及时处理。

（四）术后镇痛术后伤口疼痛，除了影响伤口愈合外，还可诱发心脑血管意外，所以术后镇痛非常必要。我院采用0.2%的罗哌卡因+舒芬太尼50ug+昂丹司酮8mg，配至100ml，背景剂量2ml，负荷剂量2ml，镇痛36～48小时。

老年人的髋关节置换手术，不管你采用什么麻醉方式，都需要我们精心的术前准备，术中细心的观察与处理，术后减轻病人疼痛，