硬膜外麻醉

硬膜外麻醉
07.20 主讲人：徐晓聪
一，硬膜外间隙阻滞麻醉定义
• 即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神 经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为 硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。 • 根据给药的方ห้องสมุดไป่ตู้可分为单次法和连续 法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低 位及骶管阻滞。
二，适应征与禁忌征
• A，适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于 除头部以外的任何手术。但从安全角度考 虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手 术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、 上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。
• 1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给 氧设备及其他急救用品。 • 2、严格消毒。
三，穿刺技术
3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧 卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术 范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘 突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术 在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间 隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5 间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体 表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突； 两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于 胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘 突间隙。
（二）术中管理
• 硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在 穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区 可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大 到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮 肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉 神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭 阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊 麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制 和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面， 密切观察病情变化，及时进行处理。
六， 硬膜外阻滞的并发症
• 1、局麻药全身中毒反应 • 2、误入蛛网膜下腔 • 3、误入硬膜下间隙 • 4、导管折断 • 5、异常广泛阻滞（又称全脊髓麻醉，临床表 现为全部脊神经支配区域无痛觉、低血压、意识 丧失及呼吸停止，症状多在注药后数分钟内出现， 如处理不及时可发生心脏停搏。） • 6、硬膜穿破和头痛 • 7、神经损伤
二，适应征与禁忌征
B，禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿 刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者； 3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足 够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸 形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、 患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神 经官能症以及小儿等不合作病人。
三，穿刺技术
三，穿刺技术
• 4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两 种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平 行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突 呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁 入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受 限制者，一般宜用旁入法。 • 5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用 注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。
四， 常用药物
• 目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因 及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的 局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过 5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减 少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为 局麻药误入血管的指示剂。
五， 硬膜外阻滞的管理
• （一）影响阻滞平面的因素 • 1. 药物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滞 范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速 注药对扩大阻滞范围的作用有限。 • 2. 导管的位置和方向 导管向头侧时，药物易向头侧 扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以 向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉， 偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。 • 3. 病人的情况 婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药 量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小， 药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、 血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。