硬膜外穿破后的麻醉及处理体会

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硬膜外麻醉操作技巧

局麻药中毒全脊麻并发症
尿潴留
谢谢！
穿刺部位：
定位骶裂孔：从尾骨尖沿中线向头方向摸至4cm（成人）可触及一有弹性的凹陷骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，即为骶角，穿刺点：两骶角联线的中点
髂后上嵴联线处在第2骶椎平面，是硬膜外囊的终止部位，骶管穿刺如越过此联线，即有误入蛛网膜下隙发生全脊麻的危险
穿刺与注药：
1）体位——可取侧卧位或俯卧位。
百度文库
常用局部麻醉药的浓度和剂量：
——可用内含1：20万肾上腺素的2%普鲁卡因、1.5% 利多卡因、0.5% 布比卡因，麻醉时间分别为1～1.5h、1.5～2h、 4～6h 。 ——成人用量一般为20ml。采取分次注药法--回抽无血后，先注入试探剂量3ml，观察5分钟后，再将剩余的15ml注入。
并发症：
穿刺过程中如遇到骨质，不宜用暴力，应退针少许，
调整针体倾斜度后再进针
穿刺注意事项：
——骶管有丰富的静脉丛，除容易穿刺损伤出血之外，对局麻药的吸收也较快，故较易引起轻至重度的局麻药毒性反应。此外，抽吸有较多回血时，应放弃骶管阻滞，改用腰部硬膜外阻滞。 ——由于硬膜囊下端终止于S2水平，S2的骨质标志是髂后上极连线，故穿刺针进入深度不得超过此线，否则有刺入蛛网膜下腔的危险。
骶管阻滞
Sacral Canal Block
新疆医科大学第一附属医院二○一○年八月

硬脊膜打穿后该如何处理？

下面得同行硬脊膜打穿了，但就是又就是受限于基层医院条件,没有改用全麻（即使不就是高龄患者，高昂得费用也使得全麻在基层医院应用非常受限)，最后在局麻与静脉麻醉下完成手术。说句题外话,基层医院得麻醉同行真得很不容易,面临方方面面得困境仍在坚持,下次有机会一定要写写基层麻醉得困境.

对于术后患者头痛如何处理，也有困惑，尽管硬膜外自体血充填就是个不错选择，但就是也有同行担忧如果这样处理得话,无异于向患者承认就是麻醉得问题,又害怕家属与自己纠缠，现在得医疗环境,您说正常并发症，患者不可能认同,所以有些同行希望病房多补些液体,不再折腾患者,让这件事情就这样平静得过去。

我们今天就来试着探讨一下硬脊膜打穿后,如何处理？

硬脊膜打穿了，麻醉医生面临两个问题,首先就是麻醉如何继续,其次就就是出现术后低压性头痛如何处理。

首先硬膜打穿后,一般来说目前大家得处理主要有以下几类:

①改为全麻

②换间隙，最好就是上一间隙继续硬膜外穿刺（向上置管）,后少量分次给药。

③原间隙,穿刺针退到硬外腔,尝试置管,置管后要抽吸，排除置入蛛网膜下腔后，患者置平卧位，然后少量分次给药.

④手术时间允许,改为单次腰麻。

２010年中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全得有关指导意见》中指出：①废弃以往使用得硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻)得操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。

②废弃以往使用得硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后,改换另一椎间隙再行穿刺得操作方法，以避免发生全脊髓麻醉得可能性。

③推荐:在硬膜外填充后,改行全身麻醉.

硬膜外麻醉围麻醉期的管理与体会

（收稿日期：２０１５— ０１ — ２０）
硬膜外麻醉围麻醉期的管理与体会
邓凯张成荣
提高硬膜外麻醉围麻醉期的安全性和成功率。方法近５年来连续硬膜外麻醉２１０９例，按照２１０９例连续硬膜外麻醉围麻醉期无一加强围麻醉期的管理，可提高硬膜外麻醉的成功率和安全性。［文献标识码］Ｂ［文章编号］２０９５—１４３４．２０１５．０４．０３３路径。脊椎同点反复穿刺或老年人组织疏松易出现“ 假负
手术１５０例）。１．２麻醉方法１．２．１麻醉前的准备熟练掌握其适应证和禁忌证，全身
诊饱胃儿童的下腹部及以下手术，对于腰椎穿刺有禁忌的盆腔手术也是一种选择。１．２．４麻醉置管置管前可预注５ｍＬ液体于硬脊膜外腔，置管应轻柔，遇阻力时可顺逆时针旋转进管，对置管困难者，不能勉强和暴力，进多少是多少。置管成功后应退
２９４８．
部手术伴高血压患者的临床分析［Ｊ］．中国医药科学，
２０１４，４（７）：１１２—１１４．

连续腰麻在意外穿破硬脊膜中的临床应用体会

中国社区医师・医学专业半月刊２ｌｏｏ年第１期（２总第２８）４１第１卷３期３
资料与方法
收治硬脊膜穿破后实施连续腰麻患者１８例：ＳＡＡｌ一Ⅲ级，８例，１男女０例；年龄１０～８３岁，重３体０—６ｋ；腹０ｇ下部手术１６例，下肢手术２例；穿刺间隙最高为Ｔ～Ｌ最低为～Ｌ，术时间４手
连续腰麻在意外穿破硬脊膜中的临床应用体会
周安舜梁伟张应福
６４０５３０云南建水县人民医院麻醉科
ｄｉ１．９９ｊｉｎ０７ —６４．００ｏ：０３６／．ｓ．１０ｓ百度文库ｘ２１
ｌ．４１Ｏ４
４７．０
３李继昌．连续蛛网膜下腔麻醉的临床应用现状．外医学・麻醉学与复苏分册，国
１９３：６．９６．１７
４胡灵祥，译．证ｌ麻醉学．京：民主循临床北人卫生出版社，０７：９．２０２０
０５～２小时。．
察ｌ０分钟患者无异常反应，可送回病房。麻醉效果及并发症：组连续腰麻利本多卡因平均用药总量为６ｍ，中肌松０ｇ术弛度好，且辅助用药量少，中６例未用，其８例使用杜非合剂，３例使用咪芬合剂。１例置管时下肢异感明显改全麻，ｌ例发无生广泛的脊神经阻滞或全脊麻，未发生呼吸抑制，２例收缩压下降至基线水平的３％，给予麻黄素升压和加快输液后纠０经正。１例心率降至５０次／，用阿托品分使治疗后恢复正常。发生无菌性脑膜炎ｌ例，积极对症处理，５天后逐渐好转，经１术后头痛３例，经输液、卧床休息、服用镇

硬膜外穿刺针穿破硬膜后(共37张PPT)

椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题
罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞蛛网膜下腔应用罗哌卡因国外有诸多报道，但目的主
要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍。
国内应用尚少，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症。
椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题
如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快（10-20bpm）。
长效麻醉药（布比卡因、罗哌卡因）等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是一旦进入蛛网膜下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉，给抢救带来困难。
关于椎管内麻醉的再思考
椎管内麻醉并发症的发病率
ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。
永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1以上神经损伤占 17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。
椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题
蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择
迄今为止，布比卡因是蛛网膜下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15 mg，否则易造成麻醉平面过广。

硬膜外腔穿刺并发硬膜穿破的处理.

硬膜外腔穿刺并发硬膜穿破的处理

硬膜穿破常并发穿破后头痛。现将我院5年来发生硬膜外麻醉穿破59例的原因和处理报告如下。

资料与方法

一般资料1994年1月至1998年12月，我院共行硬膜外阻滞13?692例，穿破59例，穿破率0.43％，其中男22例，女37例，年龄23～85岁，ASA均为Ⅰ～Ⅱ级。

穿破原因分析见表1。

表1 硬脊膜穿破原因分析

穿破后麻醉处理（1）硬膜外注药前发现为49 例（41例穿刺时发现，8例置管后发现），13例中上腹部手术即改全麻，3例两次穿破改全麻，33例换间隙穿刺成功，硬膜外麻醉下完成手术，（用药方法：试验量4ml，按扩散平面逐情加追加剂量）达到手术要求平面局麻药用量为9.2±2.2ml。同时，3 5例硬膜外麻醉下腹部以下手术（试验量为5ml），其达手术平面用药量

12.5±1 .3ml。（2）硬膜外导管注药后发现穿破10例中，4例全脊麻或麻醉平面过高，立即改全身麻醉，6例低位穿刺麻醉平面低于 T3，在连续腰麻下安全完成手术。

麻醉后处理（1）所有患者回病房后均去枕平卧12小时，静脉输液

2?500～3?500 ml／d×3天。32例患者在拔除穿刺针或硬膜外导管前行硬膜外生理盐水（28例）或血定安（4例）12～15ml填充。（2）头痛发生共24例，硬膜外填充者头痛9例（生理盐水8例，血定安1例），未填充者（27例）头痛15例。≤49岁24例（预填充14例）发生头痛15例（62.5％），＞50岁35例（预填充18例）头痛9例（25.7％）。（3）头痛严重或持续3天以上16 例（其中5例生理盐水，1例血定安预填充）均给生理盐水15ml硬膜外填充，11 例头痛明显改善，5例改善不明显或改善后复发，数天后用自体血10～12ml填充，4 例头痛完全缓解，1例轻度改善，头痛持续最长时间为35

成功应用灭菌注射用水治疗硬膜外穿破后头痛3例

成功应用灭菌注射用水治疗硬膜外穿破后头痛3例标签：灭菌注射用水；硬膜外穿破；头痛；并发症

硬膜外穿破后头痛是硬膜外阻滞实施中相对多见的并发症之一，传统的治疗是术后增加输液量或硬膜外注入盐水、胶体或自体血，但也有效果不理想的。本院最近应用灭菌注射用水静脉推注治疗硬膜外穿破后的头痛取得了理想效果。

1 病例介绍

病例1，女，29岁，75 kg，拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。入室取左侧卧位，L2～3穿刺，感觉硬膜外穿刺到位时，见有液体流出约3 ml，立即拔出硬膜外穿刺针改L3～4重新穿刺顺利，置入25G腰穿针，见脑脊液后予0.5%布比卡因2 ml，随即拔出穿刺针，未置硬膜外导管。术中麻醉效果好，术程顺，术毕持续三角肌注射术后镇痛，瞩患者去枕平卧72 h，并予每日补液3000 ml。但72 h患者坐起后仍出现剧烈头痛，头晕，让患者继续平卧，补液，加口服镇痛药，术后第5天头痛仍不缓解。停止静脉输液，改为灭菌注射用水15 ml 静脉推注，30 min后患者诉上述症状明显好转，可短时间行走。次日诉还有轻微的头痛头晕症状，再次给予灭菌注射用水10 ml推注2次/d，第7天不适症状完全消失出院。

病例2，女，33岁，因“胎儿畸形”行中期引产，宫口开大3 cm时行硬膜外镇痛分娩。取左侧卧位，L2～3硬膜外穿刺成功回抽无脑脊液流出，准备置入硬膜外导管时，患者因宫缩痛身体扭动，立即见穿刺针中有清澈液体流出，确定为脑脊液后拔出硬膜外穿刺针。改L3～4重新穿刺过程顺，成功后回抽未见脑脊液，即置入硬膜外导管4 cm，给予0.5%利多卡因5 ml硬膜外注入，5 min后未见全脊麻及局麻药中毒等症状，继续给予10 ml，接电控式止痛注液泵（罗哌卡因15 ml+0.9%NaCl 85 ml）。1.5 h后产妇宫口开全，助产士指导分娩。考虑屏气、用力可导致颅内压增高，增加脑脊液的外漏，给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液20 ml硬膜外推注，两小时后再次硬膜外推注10 ml，同时予灭菌注射用水10 ml静脉推注，撤下硬膜外止痛泵留置硬膜外导管送回病房。次日随访，患者已下床活动无头痛头晕，拔出硬外导管后仍未诉任何不适，5 d后出院。

硬膜外麻醉失败后麻醉选择及术后头痛的预防要点

及术后头痛的预防要点

王

英

硬膜外麻醉失败在临床麻醉工作中并不少见，但许多人对此十分陌生，今天我们就一起来了解其中的相关知识。首先我们先对硬膜外麻醉进行一个初步了解。硬膜外麻醉，是指硬膜外间隙阻滞麻醉，也就是说将局部麻醉药注射进入硬膜外腔，使得脊神经根被阻滞，进而使其支配的相关区域产生暂时麻痹效果。这种麻醉一般出于安全考虑，用于腹部及以下的手术，如泌尿、妇产等。

据调查，在我国实际的临床麻药工作中，医生对患者施行硬膜外间隙穿刺时，刺破硬膜有0.25%~0.6%的发生率，也就是说硬膜外麻醉失败率为0.25%~0.6%。又因为穿刺针相对较粗的缘故，硬膜外麻醉失败常常导致术后头痛的发生，其概率高达30%~76.5%。因此，硬膜外麻醉失败后医生一般要进行两方面的工作，分别是麻醉选择工作和术后头痛的预防工作。今天，我们就这两方面的工作来谈一谈，希望能够提高大家对硬膜外麻醉的相关认识。

一、麻醉选择与预防术后头痛的一般做法

一般情况下，发生硬膜外麻醉手术失败后，医生常常选择全身麻醉。在手术后，再采用以下做法：①去枕，也就是去掉枕头。

②平卧，注意尽量少下床。③休息，最好坚持1~2天去枕平卧休息。④输液，以补充等

张液为主，尽量不补单纯的糖，补充液体可以预防和治疗头痛，因为术后头痛主要是由硬膜外麻醉穿破硬脊膜，导致脑脊液压力下降而产生的，因此补充液体可以增加脑脊液量，从而修复硬脊膜的损伤部位。⑤镇痛药。⑥缓解患者的焦虑情绪，进行心理疏导。医生一般通过这些处理措施来预防术后头痛，但实际效果也一般。

二、其他处理措施

硬膜外阻滞穿破硬脊膜致顽固性头痛的处理

硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症,除了会引起阻滞平面过高和全脊麻外,最常见的症状是头痛。其程度与患者性别、年龄、穿刺针种类和型号、操作方法等因素有关。常规处理为卧床、镇静及输液等一般治疗,效果不好时可采用硬膜外间隙注入生理盐水、自体血补片。同时应该考虑到穿破部位特殊以及全身情况对硬脊膜、蛛网膜愈合的影响。

标签：硬膜穿刺后头痛;常规治疗;穿刺部位;全身情况

硬膜外麻醉穿破硬脊膜后致顽固性头痛患者,经一般对症治疗效果不明显,分析原因可能与穿破部位特殊、有明显的贫血和低蛋白血症有关,经过积极治疗后逐渐好转痊愈。我们对其中2例进行回顾分析,现报告如下。

1 病例资料

1.1 例1

女性,19岁,体重42Kg,急性阑尾炎行阑尾切除术。穿刺点为T11-12脊椎间

隙,进针3 cm时拔出硬脊膜外穿刺针芯时脑脊液流出,立即拔出硬脊膜外穿刺针后但穿刺部位仍有脑脊液流出,以无菌纱布加压包扎,在全身麻醉下完成手术。穿刺后8 h平卧位时出现头痛并逐渐加重第5天头痛最重,以后逐渐减轻第14天头痛消失痊愈。

1.2 例2

女性,29岁,黄体破裂失血性休克行剖腹探查卵巢部分切除术。入手术室时面色苍白血压90/45 mmHg、心率124次/分,穿刺点为T12-L1脊椎间隙穿刺,

拔出硬脊膜外穿刺针芯时有脑脊液流出,放弃硬膜外阻滞麻醉在氯胺酮全身麻醉下完成手术。穿刺后12 h坐位时出现头痛并逐渐加重,经常规处理和超量补充晶体液、胶体液头痛逐渐减轻,第5天停止超量补液,头痛逐渐加重,影响睡眠并有恶心、呕吐,头晕耳鸣等症状至第14天上述症状仍有加重趋势。经会诊后见有贫血、低蛋白血症,即给以输注浓缩红细胞、全血、血浆以及支持疗法经上述处理后症状逐渐减轻并能逐渐进食,第20天痊愈。

硬膜外麻醉不慎穿破硬膜怎么办？

我们都知道硬膜外穿刺是一种盲探性操作，对针尖到达位置的判断主要是依据操作者的经验和感觉以及硬膜外腔的负压试验，由于操作因素和患者个体差异的不同，所有的检查装置和方法都没有100%的可靠性，实际操作中难免会有穿破硬脊膜的情况发生，特别是对于初学者来说。

对于穿破后的处理，基本的意见是更换其他的麻醉方法，下腹部、下肢或肛门会阴区的手术，若穿刺点在L2以下，可谨慎地施行脊麻，也有些专家建议可在上一间隙重新试行穿刺，穿刺成功后先给小剂量的局麻药，假如平面较广循环不稳定则放弃硬膜外麻醉改用其他麻醉方法。

如改为神经阻滞或局麻则麻醉效果经常不能满足手术需要，如改全麻则增加了患者的经济负担，然而倘若继续采用硬膜外麻醉的话药量和麻醉平面很多时候我们难以掌握，改脊麻往往又受手术时间和部位以及患者自身身体条件的限制。同时由于硬膜外穿刺针较腰麻针粗了许多，所以穿破后发生头痛比例较大，因而术后头痛的治疗也应在考虑范围之内（以硬膜外添充疗法、血补丁最为有效）。

尽管实际操作中存在上述种种问题，笔者认为硬膜外阻滞穿破硬脊膜后是否改变麻醉方法或重新行硬膜外阻滞，患者的安全最关键。

临床实践证明，穿破后仍可以更换间隙重新行硬膜外阻滞，重新穿刺、置管，这样可使导管口远离穿破处，降低了局麻药扩散到蛛网膜下腔的风险，同时可以使硬膜外用药量减少，用药浓度降低，该处理方式即使有少量的渗入也不会引起全脊麻，但此方法时有阻滞不全的现象发生。

另外一种较为可行的处理方式是穿破硬脊膜后索性改用连续蛛网膜下腔阻滞，该方法仅限于低位硬膜外麻醉。连续腰麻是低位硬膜外麻醉穿破硬脊膜后的主要补救措施。

硬膜外穿破后的麻醉及处理体会

疗法护理治疗。使用舒缓的摇篮曲进行辅助护理治疗，音乐
病例给予５葡萄糖ｌｌ．％比卡因１ —２ｌ％ｍ＋７布０５．ｍ缓慢注５
药（３ｓ后随时调测麻醉平面至固定Ｔ约０）８以下。另一例直接穿破者给予０２．％丁卡因＋．１％利多卡因用量３５ｌ６－ｍ，同
前调测麻醉平面至固定。１硬膜外穿破后改全麻４例，女各２例，．２男年龄３一５Ｏ７
音乐疗法在窒息患儿中减轻脑缺氧的应用
刘昱蔹
（新疆巴州人民医院儿科，新疆
巴州，４００８１０）
【摘要】目的：探讨音乐疗法在窒息息儿中减轻脑缺氧的应用。方法：选取２１年１月到２１年ｌ月本院收治窒息患００００１Ｏ
李强
（台县中医院麻醉科，奇新疆
奇台，３８０８１０）
硬膜外麻醉仍为我科目前常用的一种麻醉方法，而穿破硬膜是硬膜外腔穿刺中较为多见的一种并发症，一旦硬
１０分钟。３中有１４例例是直接穿破硬膜，例在置管后发２现导管误人蛛网膜下腔。醉用药：麻导管误人蛛网膜下腔的
儿的６例，６随机分成观察组３例，３对照组３例，３对照组进行常规的临床治疗和护理，观察组在常规的临床治疗和护理基础上，进行音乐疗法护理治疗，对比两组窒息患儿的临床治疗效果。结果：观察组有效３例，１无效２，例有效率９．％；３４对照组９２例，４无效９，例有效率７．％。２３两组间在有效率上具有显著性差异，ｘ８５Ｐ０５，７（Ｚ．，＜．）有统计学意义。＿＝２０结论：对窒息患儿进行音乐疗法治疗可显著的减轻脑缺氧等ｌ床症状，Ｉ缶通过有效地对窒息儿的大脑神经进行刺激，帮助患儿早日康复。可

硬膜外穿破后的麻醉及处理体会

硬膜外麻醉仍为我科目前常用的一种麻醉方法，而穿破硬膜是硬膜外腔穿刺中较为多见的一种并发症，一旦硬膜被穿破，最好换其他的麻醉方法，如全麻，穿刺点在L2以下，手术区在下腹部，下肢或肛门会阴区可审慎地实施脊麻。现将2007---2010年我科部分穿破后改全麻4例和连续腰麻3例做一比较，总结报道如下。

1 临床资料

1.1连续腰麻3例，男1例，女2例。年龄32—50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重58—70kg。手术名称：阴道前后壁修补术1例、卵巢囊肿摘除术1例、右侧斜疝1例。手术时间55—140分钟。3例中有1例是直接穿破硬膜，2例在置管后发现导管误入蛛网膜下腔。麻醉用药：导管误入蛛网膜下腔的病例给予5%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因1.5—2ml缓慢注药（约30s）后随时调测麻醉平面至固定T8以下。另一例直接穿破者给予0.2%丁卡因+1.6%利多卡因用量3-5ml,同前调测麻醉平面至固定。

1.2硬膜外穿破后改全麻4例，男女各2例，年龄30—57岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重52-75kg，手术名称：胆囊摘除术2例、粘连性肠梗阻剖腹探查术1例、子宫次全切术1例，依次给予咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚及阿曲库铵快速诱导插管后接麻醉机，调定好各呼吸参数，异氟醚维持麻醉至术毕拔管。

2处理

所有病例术中均严密监测BP、HR、ECG、SPO2，除去全麻病例，余全部持续低流量面罩吸氧，氧流量2L/min,当收缩压低于12Kpa,静脉推注麻黄碱10-15mg，必要时重复给药，术中去枕平卧位，连续腰麻者根据阻滞平面及时调体位，术中每次加药为1ml,一定要注意注药速度及时间间隔，在最后一次给药后30分钟后才可搬动病人或返回病房，4例改全麻的病例早期用复方氯化钠注射液20ml做硬膜外填充，以减轻术后头痛的发生，术后由麻醉师亲自送回病房，嘱去枕平卧位或头低位。头痛的处理：术后3-5天每日补液量3500-4000ml,辅助颅痛定、安定、谷维素等药物口服。3例连续腰麻的患者术后头痛均较明显，且时间＞7天，2例妇科病人术后3天无法抬头，嘱其头低位，用冰袋敷头，腹带紧绷腹部增加肌张力，咖啡因及苯甲酸钠500mg溶于1000ml等渗液中快速静滴（因其有滞水及抑制血管痉挛作用，故能减轻连续脊麻后的头痛）。4例做硬膜外填充治疗的病例，2例术后3天内无发生头痛，另2例再抬头时发生轻微头痛。

硬膜外麻醉操作规程

一、术前准备

1.患者的术前准备：患者应进行全面评估，包括查看患者的病历、药

物过敏及手术相关检查。并告知患者麻醉的过程、注意事项以及可能的风险。提前给予镇静剂和抗酸剂。

2.设备准备：检查麻醉设备是否完好。准备必要的药物、针头、注射器、输液器、监测设备等。

3.术区准备：对术区进行无菌处理，准备好硬膜外穿刺所需要的器械。

二、术中操作

1.体位选择：选择合适的体位，常见的为侧卧位和坐位。侧卧位时可

使用腊窗或侧卧架进行支撑。坐位时可使用低头位或者高头位。

2.皮肤消毒：在穿刺点处进行局部消毒，避免交叉感染。

3.局麻：在穿刺点附近进行局部麻醉，以减轻疼痛感。

4.硬膜外间隙穿刺：消毒好手套后，握紧针头，通过指导针或穿刺针

进行硬膜外间隙穿刺，同时要密切观察患者的反应，避免损伤脊髓和神经根。

5.注药：穿刺成功后，通过穿刺针插入的硬膜外间隙进行要麻醉药物

的注入，常用的麻醉药物有利多卡因、布比卡因等。

6.检测效果：注药后，密切观察患者的麻醉效果，包括局部麻醉作用

是否达到预期、患者的生命体征是否稳定等。

7.麻醉维持和调节：根据患者的需求和手术的需要，适时调整和维持患者的麻醉深度。

三、术后管理

1.监测：手术结束后，对患者进行术后监测，包括心电监测、血压监测、呼吸监测等。密切观察患者的生命体征变化，及时发现和处理异常情况。

2.麻醉恢复：当患者麻醉开始退去时，需要给予相应的恢复治疗，包括给予氧气、辅助通气等，确保患者安全恢复。

3.术后镇痛：术后给予镇痛药物，缓解患者的疼痛。

以上是硬膜外麻醉操作规程的一些基本内容，具体操作应根据临床实际情况进行调整和执行。在操作过程中，需要严格遵循无菌操作原则，密切观察患者的生命体征变化，及时发现和处理异常情况，以确保患者的安全。

硬脊膜打穿后该如何处理？

椎管内阻滞几乎是麻醉医生每天都要面对的一项操作，但是常在河边走，难免要湿鞋，一旦硬脊膜打穿了怎么办？同时期待你留言讲讲自己打穿后如何处理。

作者：一叶飘零

来源：医学界麻醉频道

通过网上搜索发现很多麻醉同行面临类似的问题，同时也有很多困扰

下面的同行硬脊膜打穿了，但是又是受限于基层医院条件，没有改用全麻（即使不是高龄患者，高昂的费用也使得全麻在基层医院应用非常受限），最后在局麻和静脉麻醉下完成手术。

说句题外话，基层医院的麻醉同行真的很不容易，面临方方面面的困境仍在坚持，下次有机会一定要写写基层麻醉的困境。

对于术后患者头痛如何处理，也有困惑，尽管硬膜外自体血充填是个不错选择，但是也有同行担忧如果这样处理的话，无异于向患者承认是麻醉的问题，又害怕家属与自己纠缠，现在的医疗环境，你说正常并发症，患者不可能认同，所以有些同行希望病房多补些液体，不再折腾患者，让这件事情就这样平静的过去。

我们今天就来试着探讨一下硬脊膜打穿后，如何处理？

硬脊膜打穿了，麻醉医生面临两个问题，首先是麻醉如何继续，其次就是出现术后低压性头痛如何处理。

首先硬膜打穿后，一般来说目前大家的处理主要有以下几类：

①改为全麻

②换间隙，最好是上一间隙继续硬膜外穿刺（向上置管），后少量分次给药。

③原间隙，穿刺针退到硬外腔，尝试置管，置管后要抽吸，排除置入蛛网膜下腔后，患者置平卧位，然后少量分次给药。

④手术时间允许，改为单次腰麻。

2010年中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》中指出：

①废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。

硬膜外麻醉的手法

硬膜外麻醉的手法：

硬膜外麻醉即硬脊膜外神经阻滞麻醉。

操作方法如下：

(1)侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。

(2)按手术要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之间，选择好脊椎间隙，先作局部麻醉，用勺状穿刺针头穿刺。穿刺方法有二：①与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；②从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。

(3)穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气(或生理盐水)的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时有“脱空感”，利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。如无负压等现象，则继续进针，若发现脑脊液，即说明已穿过硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。

(4)确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。常用麻醉药有2%利多卡因(又称赛罗卡因)或2%地卡因，内加0.1%肾上腺素0.1～0.2mL。利多卡因一般成人单次用量不能超过500mg，地卡因单次用量不超过60mg。对持续性硬膜外麻醉可按手术要求陆续分次给药。麻醉的全过程应密切注意掌握病人的反应及麻醉平面的变化。

(5)如需作持续性硬膜外麻醉，先取与勺状针头大小相应的输尿管导管一根，预先测试是否通畅，并测好长短尺寸。将勺状针头的斜面向上(或向下，按手术要求而定)，输尿管导管从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内3～5cm即可，不要过长。在拔勺状针头时切勿将导管带出腔外，从导管内试注少量麻醉药约2mL，如无阻力，局部不隆起，亦无液体外溢，即证明导管仍在外腔内。最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。