中医内科学18上消化道出血

11.03.2021
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出血病因和部位的诊断
仔细询问病史 ----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ ----有无嗜酒、服药史？ ----有无诱因？
根据临床表现初步估计病因和部位
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根据临床表现初步估计病因和 部位
伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？ 伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？
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上消化道出血的临床表现
常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热
*常见体征 *实验室及其它检查
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（1）呕血与黑便
呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变
结缔组织病
系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎
ห้องสมุดไป่ตู้
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应激性溃疡
严重急性感染 外伤 大手术后 休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态
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急性传染病
流行性出血热 钩端螺旋体病
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上消化道出血的发病机理
溃疡周围小血管充血破裂 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细
血管 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜
对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤 血管 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉 受邻近肿块压迫致门静脉高压
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十二指肠疾病
十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤--壶腹癌
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胰腺及胆道疾病
胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎
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以上原因导致体温调节中枢的功能 障碍。
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上消化道出血的体征
开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反 应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期
吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩， 血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血 容量，以保证重要器官灌注。
出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量， 出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性 酸中毒----死亡
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氮质血症
出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸 收，致血中尿素氮升高
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实验室及其它检查
一般检查：
周围血象
大便潜血
血小板计数+出血时间+血管脆性
凝血酶原时间+凝血活酶时间
*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功
*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描
*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管
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上消化道出血诊断与鉴别诊断
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食管疾病
食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂--门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）
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胃部疾病
消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤
出血病因和部位的诊断 出血量的估计 出血是否停止的判定 出血程度的分级
鉴别诊断 危重指标
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上消化道出血的鉴别诊断
咯血 假性的呕血与黑便 大出血短时间内出现周围循环衰竭征
象——重症急性出血坏死性胰腺炎、 ----宫外孕、 -----自发性或创伤性脾破裂、 ------动脉瘤破裂等
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上消化道出血的发病机理
肝内多发性脓肿 胆管粘膜溃疡侵蚀血管 食管贲门粘膜糜烂或撕裂
癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀 血管而出血
高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂
其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻 合口缝线渗血等。
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上消化道出血的中医病机
周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾 小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留
经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显
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上消化道出血合并发热
一般不超过38.50C，可持续3~5天。 由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收
湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外 情志过极，火动于内，气逆于上 ----以上原因导致血不循经，血随胃气上
逆而成呕血，血下注肠道则成便血。 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血
去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气 血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。
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药物对胃粘膜刺激
肾上腺皮质激素 抗生素 非甾体类抗炎药 抗凝剂 部分感冒药
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上消化道疾病
食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激
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上消化道出血病变分类
炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物
成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化
物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
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失血性周围循环衰竭
与出血量与出血速度相关
循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心 排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗 出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或 便后起立时）