德国社会医疗保险制度
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➢ 保障的内容： • 预防与治疗、康复 （健康概念在保险领域的使用） • 服务与药品 • 门诊与住院 • 直接损失和间接损失
• 制度全覆盖
➢ 三类投保人
1. 义务投保人 • 对于义务投保人来说，保险是一种强制义务，人们不考虑其本人以及雇主是
运作的根本保证。具体来说这种团结性包括健康人与病人、高收入者与低收入者、青 年与老年以及单身者与家庭之间的均衡。自担责任可以理解为制度收支平衡责任自担 ；个人对自己的行为负责
➢ 自治与伙伴关系原则 • 自治意指保险机构是公法人的自治机会。伙伴关系则是医疗保险机构、医务人员、医
院以及其它服务机构及其联邦和州一级协会之间的共同协作是法定医疗保险的标志
疗保险局批准成立，是非盈利性组织，具有独立法人地位，实行自 主经营。
• 区域性基金会 • 行业性基金会 • 农民基金会 • 矿工基金会 • 海员基金会 • 以大公司为基础的基金会
✓ 历史上，经办机构分割，且流动不便
疾病基金组成疾病基金协会： 疾病基金协会有自己的理事会，由专家、投保单
位雇主和工会方面代表组成。
德国概况
• 人口：8200万 • GDP总量：2.7万亿美元 • 人均GDP：4.4万美元（2013） • 城镇化率：90%
• 中国真实城镇化率：38% • 人均GDP：6000美元（2013）
一、社会医疗保险的首创者
• 德国的社会、经济、文化与社会医疗保险
• 社会医疗保险的特点：行业分割、自治结构、机构 众多等
德国社会医疗保险制度
• 健康是基本人权 • 政府通过不同的方式干预健康领域 • 贝弗里奇模式（英国的NHS） • 卑斯麦模式（社会保险） • 自保公助模式（新加坡模式）
英国NHS的控费制度
• 1948年建立NHS制度 • 1951年提出个人负担及总预算制度，内含是财政支出的总额 • 1949年中央财政100%，1995年，中央85%，社会保险8%，地方政
➢ 竞争与多样性原则 • 德国的卫生事业强调的是参与机构的自我积极性，适度竞争性以及丰富多样性，正因
如此，它才不仅做到了高效，也同时获得了国民的广泛认同。
• 这些原则贯穿在100多年的发展历史中
三、德国社会医疗保险制度的组织结构：多层结构
• 法定医疗保险体系基本构架可以分为内、外两部分。在外 部，德国卫生部负责对保险系统运作进行整体的管理和监 督；在保险体系内部，基金运作具体政策的制定和执行则 由获得授权的非政府组织——联邦联合委员会负责。
• 联邦联合委员会的成员包括联邦疾病基金协会、医院联盟 和法定医疗保险医师协会。
• 此外，委员会还下设两个政策咨询机构医疗——服务质量 和经济性研究所、医疗质量监督协会。联合委员会在参考 咨询机构建议的基础上制定相关政策，由成员投票表决； 对于政策草案，患者代表可以提出建议，但不能进行投票 。经内部成员表决通过的决议，由医师、医院和疾病基金 联盟监督执行。
2. 审批保险经办机构（疾病基金会）的成立、关闭及 合并 事宜，监管各经办机构公平竞争与合法经营，但不直接 介入经办机构的运营；
3. 负责法定医疗保险费率的调整
4. 负责接受投保人对经办机构的投诉并予以仲裁
三、德国社会医疗保险制度的结构：第三方
➢ 疾病基金会（经办机构）
性质：德国法定医疗保险的经办机构是几百个的疾病基金，经联邦医
府3%，个人4% • 1949年卫生支出占GDP3.9%，1995年占6.8%，同期OECD由４％
上涨到１０％ • NHS的公平可及性很好，全科医生制度特别受喜爱 • 因费用增长几次打算改革为保险制度 • 受批评的是：等待期太长，效率太低 • 1979年保守党执政，经济体制改革及福利制度改革，最终于1990年
理事会的职责主要体现在:
1. 2009年前，在规定范围内根据具体情况自定保险费 率标准，并报请卫生主管部门批准后实施；
2. 根据情况自行调整费率，但一次不能高于投保人收 入的1%；
3. 监督保险基金使用情况，力争保险基金收支平衡 4. 协调与医疗服务供给方的关系
三、德国社会医疗保险制度的结构：供给方
期缩短，而其他排队时间则延长了
• 目前又在进行改革：相对而言，英国的主要问题不是费用问题而是 效率问题
目录
• 社会医疗保险的首创者 • 德国社会医疗保险的理念与原则 • 德国社会医疗保险制度的组织结构 • 德国社会医疗保险的主要内容 • 德国社会医疗保险制度的改革 • 德国社会医疗保险的总额预算制度 • 德国社会医疗保险制度对中国的启示
• 德国法定医疗保险通过发挥医师协 会、牙医协会、医院协会和医药协 会等医药行业协会的作用，加强对 医疗保险服务提供者的管理，规范 医疗服务行为，与医保基金及基金 协会协调
四、德国社会医疗保险的主要内容
➢ 参保人：义务参保人 自愿参保人 家庭联保人
➢ 资金来源 • 雇主雇员：目前为１５%的工资，有最高缴费基数的限制 • 政府：儿童及健康教育
引入“内部市场”机制
• 内部市场机制： • 地区卫生局由供给者与购买者角色发生变化 • 地区卫生局所属医院改变为自治 NHS信托医院 • 大型开业者申请预算成为基金持有人代表患者购买医院服务 • 原则：钱随人走 • 供给者：信托医院 开业者 私人医院 • 购买者：卫生局及基金持有人 • 关于公平与效率的争议： • 政府认为提高了效率 • 有人认为效率的提高是支出增长的结果，基金持有人的患者排队
体系构成及组织管理
卫生部
医疗保险医师协会
患者Biblioteka Baidu
联邦医师 协会
联邦疾病基金 协会
联邦联合委员会
医院联盟
医疗服务质量与经 济性研究所
医疗质量监督协 会
三、德国社会医疗保险制度的组织结构：政府
➢ 政府的角色： 联邦医疗保险局隶属于国家卫生部（1990年劳工部的医 保职能合并到卫生部），主要职责有
1. 制定医疗保险相关政策与规定；
• 1794 • 1845 • 1854 • 1876 • 1883 •
公共福利基本原则《公共土地法》 强制的萌芽 《行业共同法》 要求建立互助基金会 政府加强对基金会的管理 确定基本框架 《工人疾病保险法》
二、德国社会医疗保险的理念与原则
➢ 团结性与自担责任原则 • 法定医疗保险的本质特征是投保人之间的团结均衡。强调团结性是医疗保险得以有效
• 制度全覆盖
➢ 三类投保人
1. 义务投保人 • 对于义务投保人来说，保险是一种强制义务，人们不考虑其本人以及雇主是
运作的根本保证。具体来说这种团结性包括健康人与病人、高收入者与低收入者、青 年与老年以及单身者与家庭之间的均衡。自担责任可以理解为制度收支平衡责任自担 ；个人对自己的行为负责
➢ 自治与伙伴关系原则 • 自治意指保险机构是公法人的自治机会。伙伴关系则是医疗保险机构、医务人员、医
院以及其它服务机构及其联邦和州一级协会之间的共同协作是法定医疗保险的标志
疗保险局批准成立，是非盈利性组织，具有独立法人地位，实行自 主经营。
• 区域性基金会 • 行业性基金会 • 农民基金会 • 矿工基金会 • 海员基金会 • 以大公司为基础的基金会
✓ 历史上，经办机构分割，且流动不便
疾病基金组成疾病基金协会： 疾病基金协会有自己的理事会，由专家、投保单
位雇主和工会方面代表组成。
德国概况
• 人口：8200万 • GDP总量：2.7万亿美元 • 人均GDP：4.4万美元（2013） • 城镇化率：90%
• 中国真实城镇化率：38% • 人均GDP：6000美元（2013）
一、社会医疗保险的首创者
• 德国的社会、经济、文化与社会医疗保险
• 社会医疗保险的特点：行业分割、自治结构、机构 众多等
德国社会医疗保险制度
• 健康是基本人权 • 政府通过不同的方式干预健康领域 • 贝弗里奇模式（英国的NHS） • 卑斯麦模式（社会保险） • 自保公助模式（新加坡模式）
英国NHS的控费制度
• 1948年建立NHS制度 • 1951年提出个人负担及总预算制度，内含是财政支出的总额 • 1949年中央财政100%，1995年，中央85%，社会保险8%，地方政
➢ 竞争与多样性原则 • 德国的卫生事业强调的是参与机构的自我积极性，适度竞争性以及丰富多样性，正因
如此，它才不仅做到了高效，也同时获得了国民的广泛认同。
• 这些原则贯穿在100多年的发展历史中
三、德国社会医疗保险制度的组织结构：多层结构
• 法定医疗保险体系基本构架可以分为内、外两部分。在外 部，德国卫生部负责对保险系统运作进行整体的管理和监 督；在保险体系内部，基金运作具体政策的制定和执行则 由获得授权的非政府组织——联邦联合委员会负责。
• 联邦联合委员会的成员包括联邦疾病基金协会、医院联盟 和法定医疗保险医师协会。
• 此外，委员会还下设两个政策咨询机构医疗——服务质量 和经济性研究所、医疗质量监督协会。联合委员会在参考 咨询机构建议的基础上制定相关政策，由成员投票表决； 对于政策草案，患者代表可以提出建议，但不能进行投票 。经内部成员表决通过的决议，由医师、医院和疾病基金 联盟监督执行。
2. 审批保险经办机构（疾病基金会）的成立、关闭及 合并 事宜，监管各经办机构公平竞争与合法经营，但不直接 介入经办机构的运营；
3. 负责法定医疗保险费率的调整
4. 负责接受投保人对经办机构的投诉并予以仲裁
三、德国社会医疗保险制度的结构：第三方
➢ 疾病基金会（经办机构）
性质：德国法定医疗保险的经办机构是几百个的疾病基金，经联邦医
府3%，个人4% • 1949年卫生支出占GDP3.9%，1995年占6.8%，同期OECD由４％
上涨到１０％ • NHS的公平可及性很好，全科医生制度特别受喜爱 • 因费用增长几次打算改革为保险制度 • 受批评的是：等待期太长，效率太低 • 1979年保守党执政，经济体制改革及福利制度改革，最终于1990年
理事会的职责主要体现在:
1. 2009年前，在规定范围内根据具体情况自定保险费 率标准，并报请卫生主管部门批准后实施；
2. 根据情况自行调整费率，但一次不能高于投保人收 入的1%；
3. 监督保险基金使用情况，力争保险基金收支平衡 4. 协调与医疗服务供给方的关系
三、德国社会医疗保险制度的结构：供给方
期缩短，而其他排队时间则延长了
• 目前又在进行改革：相对而言，英国的主要问题不是费用问题而是 效率问题
目录
• 社会医疗保险的首创者 • 德国社会医疗保险的理念与原则 • 德国社会医疗保险制度的组织结构 • 德国社会医疗保险的主要内容 • 德国社会医疗保险制度的改革 • 德国社会医疗保险的总额预算制度 • 德国社会医疗保险制度对中国的启示
• 德国法定医疗保险通过发挥医师协 会、牙医协会、医院协会和医药协 会等医药行业协会的作用，加强对 医疗保险服务提供者的管理，规范 医疗服务行为，与医保基金及基金 协会协调
四、德国社会医疗保险的主要内容
➢ 参保人：义务参保人 自愿参保人 家庭联保人
➢ 资金来源 • 雇主雇员：目前为１５%的工资，有最高缴费基数的限制 • 政府：儿童及健康教育
引入“内部市场”机制
• 内部市场机制： • 地区卫生局由供给者与购买者角色发生变化 • 地区卫生局所属医院改变为自治 NHS信托医院 • 大型开业者申请预算成为基金持有人代表患者购买医院服务 • 原则：钱随人走 • 供给者：信托医院 开业者 私人医院 • 购买者：卫生局及基金持有人 • 关于公平与效率的争议： • 政府认为提高了效率 • 有人认为效率的提高是支出增长的结果，基金持有人的患者排队
体系构成及组织管理
卫生部
医疗保险医师协会
患者Biblioteka Baidu
联邦医师 协会
联邦疾病基金 协会
联邦联合委员会
医院联盟
医疗服务质量与经 济性研究所
医疗质量监督协 会
三、德国社会医疗保险制度的组织结构：政府
➢ 政府的角色： 联邦医疗保险局隶属于国家卫生部（1990年劳工部的医 保职能合并到卫生部），主要职责有
1. 制定医疗保险相关政策与规定；
• 1794 • 1845 • 1854 • 1876 • 1883 •
公共福利基本原则《公共土地法》 强制的萌芽 《行业共同法》 要求建立互助基金会 政府加强对基金会的管理 确定基本框架 《工人疾病保险法》
二、德国社会医疗保险的理念与原则
➢ 团结性与自担责任原则 • 法定医疗保险的本质特征是投保人之间的团结均衡。强调团结性是医疗保险得以有效