护理查房——颅咽管瘤

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诊断
目标 措施
脑组织灌注异常—与颅内压增高导致脑血流下降 有关
密切观察患者病情，及时发现脑疝的先兆症状
1. 保持病室安静，抬高病人床头15-30度 2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物 3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动 4. 如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以
免引起颅内压增高 5. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体
降低因焦虑情绪导致的负面效应，使患者主动配合医 疗护理
1. 帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导， 使其树立战胜疾病的信心
2. 向病人讲明疾病治疗及护理方面的知识，临床表 现、治疗措施、消除病人的顾虑，保持良好的情 绪
3. 进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任 4. 保持病房安静、整洁，避免不良刺激，减少病人
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流行病学
发病率：颅内最常见的先天性、良性肿瘤，占
所有颅内肿瘤的1%—7%
年龄：可见任何年龄，儿童多见，年龄分布为
双峰特点，第一个高峰为九岁左右，另一个为 中年后期
性别：男女之比约2:1 好发部位：鞍区的鞍膈以上、第三脑室以下的
范围
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临床表现
颅内压增高症状，一般是肿瘤向鞍上发展累及 第三脑室前半部，闭塞室间孔导致脑积水所致
查体
神志清楚，精神尚可，双侧 瞳孔等大，左侧迟钝，右侧 灵敏，左眼仅能感光，右眼 1m内指数，四肢活动自如， 24小时尿量约2800ml
11.24
手术
11.26
拔管
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“双额冠状开颅纵裂入路颅咽 管瘤切除”，术后带回硬膜外 及硬膜下引流管各一根
拔出头部引流管
神志清楚，瞳孔左大于右， 左侧光反应消失，右侧光反 应灵敏，视力较前未见改变， 四肢活动自如，24小时尿量 约4075ml
评价
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病人的营养基本得到满足（11.29白蛋白35.2g/l)
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潜在并发症
尿崩症 中枢性高热 感染
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潜在并发症1
尿崩症：因肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁核、
视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症 。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。
护理：1. 严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重，如
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诊断 目标 措施
评价
体温异常：高热—与术后吸收热、体温调节中枢 紊乱有关 观察体温值的变化，如有异常及时报告及处理
1. 嘱患者多饮水 2. 予温水擦浴或冰袋降温等物理措施 3. 必要时遵医嘱给退热剂 4. 指导合理饮食，增强营养，增强机体抵抗力 5. 及时更换潮湿的衣物及床单被套 6. 严密监测体温的变化情况
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潜在并发症3
感染：患者术后食欲减退，抵抗力下降，留置尿
管时间较长，有感染的危险
护理：1. 室内保持清洁，通风
2.术后每日口腔护理Bid，会阴擦洗Bid。 3.及时更换潮湿的衣物、床单被套，保
持床单位清洁 4.及时夹管训练，已于12.1拔除导尿管
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出院指导
心理指导：与病人沟通交流时委婉告诉患者遗留的视 力障碍、生长迟缓等不能完全恢复，但通过功能锻炼 和药物治疗可以部分改善，亲友应加强心理开导，以 树立生活信心
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术后
电解质 11.25（mmol ／l）12.1（mmol ／l） 正常值（mmol ／l）
钾
3.04（↓）
3.78
3.50~5.50
钠
14Βιβλιοθήκη Baidu( ↑)
138
134~145
氯
113( ↑)
98
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96~108
9
白蛋白
11.26
29.3g/l
11.29
35.2g／l
正常值 35.0~55.0 35.0~55.0
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诊断 目标
电解质紊乱—与手术对下丘脑有不同程度损伤有 关
通过医护合作，积极治疗和护理，密切观察患者 电解质情况，保证电解质的平衡
措施
1. 嘱患者多饮水
2. 遵医嘱予补液治疗
3. 指导合理饮食，多吃一些补钾的食物，饮 食清淡为宜
4. 定时监测电解质变化情况
5. 严格记录24小时出入量
评价
电解质平衡（于12.1止）
格按医嘱输液。
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潜在并发症2
中枢性高热：下丘脑严重损伤时可引起中枢性体温调节
失常，病人表现为高热，体温可超过40℃，患者一般 呈昏迷状态，预后较差，高热会增加脑耗氧代谢，加 重脑水肿，应及时采取物理降温或药物降温
护理：1.采取冰袋降温或温水擦浴，必要时使
用退热剂 2.及时更换潮湿的衣物及床单被套 3.多饮水，保证机体水代谢平衡
体征，注重患者主诉 5. 分散患者的注意力，给予心理安慰
评价 11.22诉头痛，予保持病室安静，减少陪客，并
给予心理护理后缓解（于11.22停止）
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诊断 目标
有受伤的危险—与肿瘤压迫视神经引起视力下降有 关
患者不发生意外伤害，日常生活能自理
措施
评价
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1. 向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源 2. 把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力
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诊断 舒适的改变:疼痛—与切口刺激及脑肿胀有关
目标 疼痛减轻或缓解
措施
1. 保持病室安静，抬高病人床头15-30度 2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物，必要时使用
止痛药 3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动 4. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命
体征，注重患者主诉 5. 分散患者的注意力，给予心理安慰
进食高蛋白富含营养的饮食以增强机体抵抗力，促进 康复
劳逸结合，加强体育锻炼，以促进骨骼的生长发育， 增强体质
告知家属加强看护，防止跌倒、摔伤、烫伤
出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐、肢体麻木尿 崩等异常，应及时就诊
术后1~3个月应到门诊复查CT或MRI
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病种区别
颅咽管瘤：主要表现为视力视野的改变，头
痛，尿崩等。肿瘤以鞍上或三脑室为主，常见 钙化，囊性变。
垂体瘤：主要表现为视力改变，内分泌改变
如停经泌乳，肢端肥大，Cushing面容等，头痛 少见。肿瘤多以鞍内为主，可向鞍上及鞍下生
长，一般无钙化，但可出血。
发现尿量＞250 mL/h，持续2 h及24 h尿量＞4
000 mL以上者，应及时汇报医生，遵医嘱予抗
利尿激素：如垂体后叶素、加压素等药物，以
控制尿量，每日或 隔日查电解质，及时纠正
水电解质紊乱。
2. 严格记录24 h出入量，及时发现并纠正病人的
脱水状态，可通过对病人皮肤的颜色、质地、
潮湿度来评价。注意保持水及电解质平衡，严
范围内 3. 移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如
用物摆放置发生改变要告诉病人 4. 避免让房门半开，一定要全开或全关 5. 保持床位低水平，床边有扶栏 6. 当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并
练习使用
未发生意外伤害
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诊断 目标 措施
焦虑—与环境不适应，对治疗丧失信心及家庭负担重 有关
体征，注重患者主诉
评价
患者未发生脑疝
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诊断 目标 措施
有窒息的危险—与患者呕吐有关
保持呼吸道通畅，发生窒息
1. 嘱患者平卧，头偏向一侧 2. 及时清除呕吐物，更换污染的衣物、床单被套 3. 指导合理饮食，清淡为宜，不宜过度油腻
评价 患者呕吐现象较前缓解，未发生窒息 （11.27止）
征，注重患者主诉
评价 2021/3/2
观察病情及时，患者未发生脑疝（11.24停止）22
诊断 目标
舒适的改变:头痛—与肿瘤压迫，颅内压增高有 关
头痛减轻或缓解
措施
1. 保持病室安静，抬高病人床头15-30度 2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物 3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动 4. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命
患者体温恢复正常（于12.1止）
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诊断 目标 措施
营养失调：低于机体需要量——与机体能量消耗 及摄入不足有关
增进食欲，提高进食总热量
1. 静脉补充液体，维持水、电解质平衡 2. 指导合理饮食，术后4~6小时后可试饮水，若
无呛咳，饮食可渐由流质过度到半流，最后 普食，提供高营养、高蛋白、高维生素、高 纤维素饮食，以利于机体恢复 3. 记录24小时出入量，注意倾听患者主诉，监 测电解质情况，积极预防电解质紊乱的发生
评价
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11.24患者诉切口疼痛，积极配合治疗，安静休 息后缓解（于11.28停止）
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诊断 目标
有受伤的危险—与肿瘤压迫视神经引起视力下降有 关
患者不发生意外外伤，日常生活能自理
措施
评价
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1.向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源 2.把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范 围内 3.移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用 物摆放置发生改变要告诉病人 4.避免让房门半开，一定要全开或全关 5.保持床位低水平，床边有扶栏 6.当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练 习使用 未发生意外伤害
室入路
5. 经蝶入路
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护理问题
术前 脑组织灌注异常 舒适的改变 有受伤的危险 焦 虑 知识缺乏
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术后 脑组织灌注异常 有窒息的危险 自理能力下降 舒适度的改变 有受伤的危险 电解质紊乱 体温异常：高热 营养失调：低于机体需要
量
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护理措施
术前 术后
视力视野障碍，肿瘤位于鞍上，压迫视神经所 致
垂体功能低下，肿瘤压迫垂体前叶导致多种激 素分泌紊乱所致
下丘脑损害的表现：肿瘤压迫所致体温偏低， 尿崩等症状
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治疗
手术治疗（首选） 头部伽马刀治疗 放疗 化疗 中医治疗
1. 经额入路 2. 翼点入路 3. 终板入路 4. 经胼胝体或侧脑
的精神干扰 5. 观察病人的情绪变化，指导病人保持乐观的态度，
密切配合治疗及护理
评价2021/3/2 病人情绪稳定，积极配合术前检查（于11.24止）25
诊断 目标 措施
知识缺乏—缺乏疾病相关知识
使患者了解疾病的相关知识
1. 向病人介绍有关疾病知识，了解本病的基本治疗 过程及预后情况
2. 介绍有关检查、治疗的目的、意义及方法 3. 为病人及家属介绍术前准备(术前沐浴、备皮、
更换手术衣等)、术后护理情况及如何预防并发 症 4. 向病人及家属介绍有关饮食(进食高蛋白、高热 量、高营养、易消化的饮食，术前禁食10-12小 时，禁饮6-8小时)、睡眠等方面的知识 5. 指导病人床上大小便
评价 病人对疾病治疗及护理有所了解，积极主动配合治
疗、护理（于11.24止）
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大家好
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护理查房
—— 颅咽管瘤
李婷婷 指导老师：张书娟
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目录
护
疾 护理
病 史 简
辅 入助 院检 查查 体
病 相 关 知 识
理措 问施 题
介
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病史简介
程 银，女，22岁，工人，未婚
日期 2012. 11.15
事件 入院
病程 主诉“双眼视力下降2-3月”
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2021/3/2
11
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神志清楚，瞳孔左大于右，左侧光反应消失， 右侧光反应灵敏，视力较术前未见好转，生命 体征正常，营养状况一般，未诉头痛，四肢活 动自如，24小时尿量约2500~3000ml
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疾病相关知识
颅咽管瘤(craniopharyngioma) 起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁 平上皮细胞，是一种常见的先天性颅 内良性肿瘤，大多位于蝶鞍之上，少 数在鞍内。大部分患者手术前都存在 一种或几种激素的不同程度的低下
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诊断 目标 措施
自理能力下降—与疾病限制有关
患者的生理需要得到满足
1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则 固定摆放
2. 鼓励病人寻求帮助，教会其使用床头铃，以 便能及时得到护士的帮助
3. 加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解 决问题
评价
患者生理需要得到满足
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神志清楚，瞳孔左大于右， 左侧光反应消失，右侧光反 应灵敏，视力较前未见改变， 四肢活动自如，24小时尿4 量 4100ml
辅助检查
术前：
11.16皮质醇：30.57mmol/l（184.85—— 62353）
11.19 CT
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诊断 目标 措施
脑组织灌注异常—与颅内压增高导致脑血流下降 有关
及时发现脑疝先兆，配合治疗
1. 保持病室安静，抬高病人床头15-30度 2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物 3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动 4. 如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，
以免引起颅内压增高 5. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命