左室射血分数正常的心衰

左室射血分数正常的心衰（HFNEF）

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12，欧洲心脏病学会舒张性心力衰竭诊断共识

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舒张性心衰研究的新起点——换个角度评价I-PRESERVE研究

南京医科大学第一附属医院作者：黄峻2009-3-7

关键词: 舒张性心衰心衰药物治疗 I-PRESERVE 2009南方会黄峻

摘要:舒张性心衰研究的新起点,换个角度评价I-PRESERVE研究.该研究的结果是中性的，厄贝沙坦的长期应用与安慰剂相比，其主要终点（全因死亡和各种原因的住院）事件并未见显著差异。二级终点和原定的各个亚组（不同的年龄、性别、LVEF水平、是否合用ACEI、β阻滞剂，以及是否伴糖尿病等）也无显著差异。这样的结果当然令人十分失望，也让人感到不解：ARB这一类已在收缩性心衰研究中（Val-HeFT、CHARM）证实有效的药物为何不能对舒张性心衰发挥有益的作用.下文我们将对此进行探讨.

1.研究广受关注结果出乎意料

2008年在美国AHA会议上首次颁布结果的I-PRESERVE研究受到了广泛的关注和热评。这是关于舒张性心衰最新的、也是规模最大的一项临床研究，而且采用的是最新的一大类心血管病药物血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）中较新的一种制剂厄贝沙坦。自2005年以来各国的心衰指南中均阐述了舒张性心衰的诊断和治疗，但迄今药物治疗有效的循证医学证据很少。临床研究和流行病学观察已表明，舒张性心衰在患病率、住院率、病死率等均与收缩性心衰相仿，而后者的预后已知相当于恶性肿瘤如肺癌。因此，对于舒张性心衰这样一种貌似温和，实质临床结局凶险，又无良药可治的疾病，I-PRESERVE研究的启动，并吸引了全球的关注眼光是可以理解的。

该研究的结果是中性的，厄贝沙坦的长期应用与安慰剂相比，其主要终点（全因死亡和各种原因的住院）事件并未见显著差异。二级终点和原定的各个亚组（不同的年龄、性别、LVEF水平、是否合用ACEI、β阻滞剂，以及是否伴糖尿病等）也无显著差异。这样的结果当然令人十分失望，也让人感到不解：ARB这一类已在收缩性心衰研究中（Val-HeFT、CHARM）证实有效的药物为何不能对舒张性心衰发挥有益的作用？

2 .中性结果的主因：历史局限性基础治疗优化

2.1 研究设计的缺陷

从现有的材料可以看出I-PRESERVE研究在设计和运作过程中存在缺陷。

2.1.1 入选的患者有可能并非都是舒张性心衰。所设的入选标准包括了心衰的症状和体征，LVEF＞45%等，但并无采用超声心动图诊断舒张功能减退和排除可引起舒张功能减退的其他疾病如瓣膜性心脏病（尤其老年钙化性新版膜病）、心肌病（尤其肥厚性心肌病）等的要求，且入选者基线NT-proBNP水平虽有所增高，并未达到可以确诊的标准，即落在“灰色区域”。

2.1.2 脱落率竟高达33%；超出预期，不能不影响到最后结果。

2.2 基础治疗优化

绝大多数患者均已获得优化的内科治疗包括ACEI（38%）、β阻滞剂（72%）、醛固酮受体拮抗剂（27%）、抗血小板治疗（58%）、他汀类（30%）等。在这样的基础治疗状况下，ARB要产生良好的效果几乎是不大可能的，晚近的一些大型临床研究纷纷产生中性的结果（TRASCENT、CORONA等）也可能基于同样的原因。

2.3 作者的努力应肯定，历史的局限难避免

我们不应该责怪研究的作者。研究的缺陷属于历史因素造成的局限性。舒张性心衰的建议诊断标准较早是在2005年ESC心衰指南中提出的。在I-PRESERVE研究启动时（2002年）全球尚无公认的诊断标准。当时对于BNP/NT-proBNP的诊断价值，以及可资诊断的阈值水平仍在探讨之中。该研究的作者仍力求使入选的患者符合舒张性心衰的条件。即使现在，当我们比较该研究入选者的基本特征，仍会发现其与此类患者公认的流行病学与临床特征极其相似，而且入选者发生临床事件的比率高于同类的临床研究如LIFE等，提示入选者的病情不是更轻而是更重些。因此，该研究者所做的努力应受到尊重。

3 .虽败犹荣：很有启示，很有意义

I-PRESERVE研究仍给我们许多启迪。

3.1 舒张性心衰的病理生理机制需重新认识

传统上虽然认识到舒张性心衰与收缩性心衰有差异，但并未意识到此种差异究竟有多大。一般的理解两者的差异是大同小异。现在我们将不得不反思，I-PRESERVE研究加上此前已发表、同样是中性结果的ACEI治疗舒张性心衰的临床研究PEP-CHF，以及一些大样本临床研究如CHARM、DIG等的亚组分析，均清楚表明，舒张性心衰并无循证医学证实有效的药物治疗方法，这与收缩性心衰的现状截然不同。在收缩性心衰中ACEI和ARB，以及β阻滞剂可产生降低全因死亡率的效果，同时也证实了阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统是有效的，证实了这两个系统兴奋过度增高是引起心衰发生和发展的主要机制。I-PRESERVE研究结果表明，舒张性心衰的情况可能完全不同，即便也存在这两个系统的激活，在其演变中可能并不居于主导地位，必定还有其他更重要的、我们未知的机制。这就指明了舒张性心衰研究的一个重要方向，即探索其发生和发展的病理生理学机制。

3.2 舒张性心衰的临床研究需要从头开始

迄今舒张性心衰的药物疗效研究走的是与收缩性心衰同样的道路。I-PRESERVE研究结果表明此种“加药”研究的方法已走进了一条死胡同。由于前面一种药物有效，后面的药物必须在前一种药应用的基础上作疗效研究，否则就不合乎伦理要求。这是加药研究的困难和无奈。此种加药研究即便成功也造成两个大问题，一是应用的药物越来越多，长期治疗中药物之间的相互作用，不会不影响患者的依从性，甚至影响临床结局；二是患者和社会的经济负担越来越重，不堪承受。从临床试验角度看，患者在越来越优化的内科治疗下，预后改善、终点事件减少，新的药物和方法要获得进一步效果的可能则愈益减少。新的药可能是有效的，甚至较老药更佳，但临床研究上难以得出阳性结果。老药不能被替换或淘汰，新药难以登台，这又是“加药研究”的无奈。I-PRESERVE研究既然证实并无一种药包括ARB 能够改善舒张性心衰的预后，那么，今后的临床研究有可能摆脱伦理的束缚，跳出“加药研究”的桎梏，进行全新的设计，开展全新的临床研究，探索已有的心血管药物和新的药物对舒张性心衰的疗效。这将开创一个全新的局面。

3.3 ARB和RAAS阻滞剂仍有疗效和价值

I-PRESERVE研究并未终结ARB在心衰包括舒张性心衰中的应用，恰恰肯定了ARB和其他神经内分泌抑制剂的有益作用，尤其是强调了早期干预的重要意义。I-PRESERVE研究表明ARB厄贝沙坦长期应用是安全的，患者顺从性良好，适合长期的预防治疗。舒张性心衰既然尚“无药”可治，那其预防就极其重要。舒张性心衰是难以治疗的，但都是可以加以预防的。80%的舒张性心衰患者早期有高血压，或引起心衰的病因是高血压，此时患者处于阶段A，按照美国AHA2008年《心衰预防共识》建议，阶段A的患者应积极应用ACEI/ARB，以防止其病情进展至阶段B；而在阶段B的的患者也应积极应用ACEI/ARB，以及β阻滞剂，避免出现心衰的症状和体征（阶段C）。现有证据表明，有症状的心衰患者预后很差。确诊为舒张性心衰的患者因已有症状/体征，属阶段C，其预后和收缩性心衰伴症状患者同样恶劣。ARB等神经内分泌抑制剂用于高血压治疗，不仅可降低血压，更可以阻断心血管事件链，产生积极的预防心衰的效果。

显然，I-PRESERVE研究虽然是一个中性的结果，但它对心力衰竭尤其是舒张性心衰未来的临床和基础研究的布局和展开意义重大，其价值不逊于一个阳性的临床研究。