死亡记录和死亡病例讨论记录精选ppt

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心电图
1.窦性心律;2.频发房早二联律;3.左室 高电压;4.轻度st段改变。
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下肢血管彩超显示: 左侧下肢静脉血栓 形成(左侧股总静 脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性 回声)
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左膝以下肿胀显著
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入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折 2.骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞
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①入院情况:包括主要症状、体征,有意义的 辅助检查结果等。
②诊疗经过:记录患者住院后病情演变和诊治 情况,重点记录死亡Βιβλιοθήκη Baidu的病情恶化和抢救经过。
③死亡诊断:包括患者死亡前的各种疾病。 ④死亡原因:指导致患者死亡的直接原因。
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三、死亡记录书写要求及格式
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(一)死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院 期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者 死亡后24小时内完成,上级医师审签。记录死 亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。
2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间 、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(重点记 录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊 断等。
1、患者入院不足24小时死亡的,可以书写24 小时内入院死亡记录。
2、在患者死亡后24小时内完成,由执业医师 书写,上级医师审签。
3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院 诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死 亡诊断、医师签名等。
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4、如已书写完成入院记录,可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
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死亡诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病; 陈旧性下壁心肌梗死; 心功能IV级; 急性左心衰竭;
2、支气管肺炎。 死亡原因:急性左心衰竭。
主治医师:高××/李××
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基本信息
李XX,女性,73岁,农民,已婚 主诉:摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动
受限20天。
现病史:患者20天前骑三轮车时不慎摔 伤,当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受 限,逐渐肿胀,即刻送至当地县医院诊 治,拍X线片示左股骨粗隆间骨折,给予 制动休息、静脉输液等治疗,患者回家 休养,卧床期间症状不见好转,7天前发 现左下肢肿胀、疼痛加剧,遂为求进一 步治疗入我院就诊。
14.危急值报告制度 15.抗菌药物分级管理制 度
16.手术安全核查制度 17.临床用血审查制度 18.信息安全管理制度
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概述(略)
24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式
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二、24小时内入院死亡记录书写 要求及格式
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(一)24小时内入院死亡记录书写要求
5、如患者入院不到8小时死亡,可不写首次病 程记录,抢救记录写在诊疗经过中,如入院超 过8小时死亡者,需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
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(二)24小时内入院死亡记录格式 (格式幻灯片)
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科室
主诉: 入院情况:
24小时内入院死亡记录
住院号
姓名: 性别: 年龄:
职业: 入院时间: 死亡时间:(精确到分钟)
主诉:咳嗽、咳痰10天,气喘、心悸2天。
现病史:患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰,自服 “红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、 尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次(用药不祥) ,未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查:T 36℃,P 100次/分,R 23次/分,BP 96/76mmHg。精神软弱,表情淡 漠,唇稍绀,颜面轻度浮肿。中度呼吸困难,双肺呼吸音增粗,双 侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大,心率100次/ 分,心律整齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平坦,软,未触及肝脾 。化验白细胞11×109/L,中性85%;胸片:双肺纹理增粗,双肺下野 可见小片状阴影。心电图:陈旧性下壁心肌梗死。
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既往史:脑梗塞病史多年,常年口服“阿司匹 林”等药物治疗,现病情稳定,无脑梗塞后遗 症表现。无“高血压、糖尿病”史,无“肝炎、 结核、伤寒”等传染病病史,无手术、外伤及 输血史,无药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居河北,无烟酒等特殊 不良嗜好。
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左股骨粗隆间 骨折,断成角 明显。(图)
入院诊断: 诊疗经过(抢救经过):
死亡诊断: 死亡原因:
医师签名:上级医师×××/经治医师××× 8
(三)24小时内入院死亡记录示例
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科室:心内科 24小时内入院死亡记录 住院号:14066763
姓名:高××
职业:农民
性别:男
入院时间:2014-06-27,09:00
年龄:74岁
死亡时间:2014-06-27,16:40
死亡记录和死亡病例 讨论记录
骨科 阿卜杜凯尤木
2019年10月22日
十八项核心制度
1.首诊医师负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.急危重患者抢救制度 6.手术分级分类管理制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度
10.病例书写与管理制度 11.值班与交接班制度 12.分级护理制度 13.新技术和新项目准入 制度
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入院诊断:1、支气管肺炎; 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病; 3、陈旧性下壁心肌梗死; 心功能IV级。
诊疗经过:入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后,病情有 好转。16:05患者去厕所大便后,喘憋突然加重,脉搏微弱,咳粉 红色泡沫样痰,双肺布满哮鸣音,心音低钝。立即给呋塞米20mg, 喘定0.25g,地塞米松5mg静推,病情无好转。于16:14呼吸停止。 立即给予尼可刹米0.375g静推,无效。家属拒绝气管插管并签署知 情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸,并给尼可刹米1.875g加入 液体持续静滴,接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压,准备 好除颤器后给300J电除颤,无效;给肾上腺素1mg静推,利多卡因 75mg静推后,再次300J电除颤,仍无效,很快出现心电停止。继续 胸外心脏按压,辅助通气,重复静推肾上腺素等药,心电监护持续 直线,抢救35分钟无效,于16:40临床死亡。王××主任医师,高 ××主治医师,李××住院医师,王××主管护师,张××护士参 加了抢救。患者儿子抢救时在场,拒绝做尸解并签署知情同意书。
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