CON63 11-辅助生殖结局知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书

辅助生殖结局

1这是一份辅助生殖治疗过程中每个步骤结果及相应处理的告知书。目的是为了使您更好地了解治疗过程和相应的结果，了解每一步骤的相应处理（如废弃胚胎的丢弃等）。

2和为合法夫妻，因原因不孕，在浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖中心行辅助生殖技术治疗。

3于年月日行取卵术，共获卵颗，采用□IVF □ICSI受精方式。

3.1□IVF受精：共获正常受精卵颗，异常受精卵颗，未受精卵颗。

3.2□ICSI受精：共获优质受精卵颗，正常受精卵颗，其它颗。

4 于年月日共获胚胎个，行胚胎移植术移植胚胎个，

分别为，剩余胚胎个，分管冷冻，其它废弃胚胎个。

对于此治疗过程中产生的废弃胚胎，经过慎重考虑你们决定：

□体外退化□捐献用于教学/科研

5 于年月日行冷冻胚胎复苏，解冻管中个，共获得存

活胚胎个，分别为，剩余胚胎个，分管继续冻存。

对于此治疗过程中产生的已复苏而未移植胚胎，经过慎重考虑，你们决定：

□体外退化□胚胎冷冻保存□捐献用于教学/科研

6你们以下签名表示：

□已完全了解了辅助生殖治疗过程的每一个步骤结果及相应处理方式。

□已授权邵逸夫医院生殖中心处理精子、卵子和胚胎，并愿意承担有可能发生的责任。

男方签名身份证号年月日时

女方签名身份证号年月日时

谈话、签字地点医生签名

（本材料一式两份，生殖中心和你们各保存一份。）