经纤维支气管镜针吸活检

经纤维支气管镜针吸活检（TBNA）的临床应用

杭州第一人民医院王利民

自1897年Gustav Killian首次报道使用气管镜以来，气管镜技术己成为肺脏疾病诊断及治疗的核心手段，但是对于周围性肺癌等无明显临床征象病例的诊断则较为困难。1949年，阿根廷医生Schieppati首次经硬质气管镜对隆突进行穿刺，为气管镜检查开辟了一个新的领域。近半个世纪以来，肺癌发病率的增长引人注目，因而许多早期诊断技术得到了发展。TBNA是除经纤维支气管镜刷检、钳检、灌洗及经皮肺穿刺活检外的又一种肺活检方法，特异性高，在对纵隔及肺门部肿物定性诊断和肺癌分期诊断中有重要作用，是比纵隔镜创伤性更小的确定分期的方法，近年来得到广泛的推广和应用。

一、纵隔淋巴结的解剖定位

TBNA的主要用途是从气道之外获取组织，通常是从纵隔淋巴结，或从邻近主气道的原发肿瘤获取。因为这些病变隔着正常的气道组织，常用的支气管镜毛刷、冲洗和钳活检方法不适用。为了TBNA方法能成功，熟悉胸部淋巴结的位置及其与气道和肺血管的关系等基础知识很必要。为了确定分期的目的，应用TBNA技术时，掌握支气管肺癌转移途径的基本知识也很重要。

1. 右下气管周围淋巴组（4组，气管支气管的、奇静脉、气管前的）（见图1-1）：本组淋巴结的位置近于气管、支气管角，奇静脉弓前侧上面，气管和后纵膈到上腔静脉。根据定义，这是纵隔N2组。这是右上、中和下叶肿瘤最常累及的淋巴结组。左肺肿瘤有时亦转移到这组。这个部位常常是某些肿瘤，例如燕麦细胞癌的唯一受累之处。结节病也常常累及此组。从确定肿瘤分期分级的观点看，这组淋巴结不能与下列的混淆，即此区稍后的淋巴结、气管支气管角处或其前的淋巴结和右侧主支气管前侧的淋巴结。根据定义．这些是纵隔外（N1）和10组。当右4组受累时，常见到10组（肺门）和11组（叶间）也受累。反之，当只有10组和11组受累时，不要把这些病变解释为纵隔的，这可能排除了外科切除的可能性。不常见的是4组以上的淋巴结受累，例如上部气管周围（2组）和气管的前或后部（3组）。2组和3组都被认为是N2，它们的受累与右下气管周围淋巴结一样，有同等重要的临床意义。如果未看到外在的压迫部位，常常需经X线透视引导下用细针穿刺。当靠近4组的淋巴结要做TBNA时，应当考虑到以下的一些重要因素：第一，此组以下的淋巴结不应取样，并且不应被误为是4组的淋巴结，否则根治性的外科手术可被否定。第二，必须要这样进针，即不能损伤上腔静脉或奇静脉弓或穿透胸膜的纵隔返折部分，以免致成出血或气胸。CT扫描，对受累淋巴结的确诊和定位，以及引导支气管镜的穿刺都很重要。总的原则是：淋巴结靠近的位置，用隆凸尖端或是气管支气管角作为一参考标志。理想的穿刺部位是1点钟处（2至4软骨间的间隙）邻近隆凸2cm部位（见图1-2）。这种处理可避免意外的伤及奇静脉弓，或在10组淋巴结上面的胸膜纵隔返折处。当从前外侧1点钟处穿入时，这1.3cm长的针头不会穿到上腔静脉。

2．隆凸下淋巴结组(7组)（见图2-1，2-2）；本组淋巴结是左、右肺肿瘤转移的常见部位。为了确定支气管肺癌分期，常规的从同侧的气管周围淋巴结取活检标本。这组淋巴结可位于隆凸的前侧或后侧，并且稍倾向于右方。因此，对隆凸淋巴结的取样穿刺应正在前侧或后侧的右中线处，隆凸下淋巴结能延伸至隆凸尖部之下很远处，在右上叶水平或其上取出（见图2-3），甚至朝向右中叶水平支气管中间部取出（见图2-4）。在此情况下，隆凸下淋巴结很难与食管周围淋巴结或肺韧带淋巴结(8和9组)相区分。然而这些组淋巴结如有转移，其临床意义和7组淋巴结受累的意义一样，已不能施行外科手术。比通常更低的隆凸下淋巴结，可在右主支气管靠近右上叶水平中央部穿刺取出；或是朝向隆凸下区中心部，在支气管中间部靠近中叶开口处取出。

3．左侧气管周围组(4组)见图（3-1）：本组淋巴结常位于隆凸尖部水平9点钟处左右，靠近气管左下部，它可以位于气管支气管角稍高或稍低处。这些淋巴结受累往往表示转移是由主动脉肺窗淋巴结，或前纵膈淋巴结，或血管前淋巴结（5和6组）扩散而来的。主动脉肺窗淋巴结包括有主动脉下淋巴结、在肺动脉以上的淋巴结和动脉导管淋巴结，当这些淋巴结肿大时，均可以用TBNA技术来靠近取样（见图3-2）。通

常紧靠着的左气管周围淋巴结（4组）往往有进一步的转移。对于TBNA的目的来说，4和5组淋巴结在技术上是一样的，任何一组受累其在治疗上的意义是相同的。

二、器械

一个可弯性经支气管的针必须有三种主要的特性：第一，需要一个保护装置，使针可安全地通过支气管镜的腔道，而不将它划破。第二，整套装置必须是可弯的，能通过可弯性经支气管镜到达穿刺部位，但亦要有一定的强度，以使其尖端足以能够穿透气管、支气管壁。第三，其尖端必须锐利。为了TBNA已经设计的针有三种基本类型。了解它们的构造和功能很重要，以便为一特定的指征选择最合适的器械。

ⅠA型(单腔固定)针：长度为120cm，包括两部分，一为钢质针心和另一半透明的外套导管，顶端连有一个1.3cm长的22号针头。在进针时将针心伸出到尖锐的针尖前面。针心因而有力，可保护支气管镜以免被划破。在导管的外套近端有一侧孔，以便于接上注射器吸引。用这套器械只需要稍移动针心即可吸出标本。

ⅡA型(双腔可缩回)针：包括三个部分，一为外导管，其顶部有一表面光滑的金属壳，以保护在进针时支气管的腔道不被划破；另一为内导管，在针插入时可缩回，它连有一个1.3cm长的22号针头；第三部分为一可弯的针心，具有必要的硬度，用于穿刺支气管壁。

ⅢA型(单腔最小套针)针：与Ⅰ型针类似，只是针尖是平的，以保护支气管镜。此针尖亦有一切缘，向内渐细，以增进其获取一组织核心的能力。当此针插入并通过支气管镜时，针心的尖部缩回，针尖磨成一斜面以利于穿透气管、支气管壁。

现在已经开发出一系列新的、改良的针。如ⅠB型、ⅡB型和ⅢB型针，它保留了原有针的优点，改掉了缺点，这新的改良系列针，在针的近端有一侧孔。ⅠB型可通过针心和导管之间的空隙传送负压；ⅡB型和ⅢB型通过内外导管之间的空隙传送负压，通过针的侧孔到其腔和尖部，获取吸引出的活检标本。

三、TBNA 穿刺技术

当准备经支气管壁的针已到位时，术者应将针向外拔到能够通过支气管镜、只看到其远侧尖端处。当接近穿刺目标的部位时，要将支气管镜的远端最大限度地弯向目标处，此时助手要在靠近病人的鼻孔或口部固定内镜的近端以防止内镜后退移位。术者用一迅速向前的冲力，推送导管以穿透管壁软骨间隙；如果遇到困难，可选另一部位，因为这时针可能正好顶在软骨上。穿到纤维性肿瘤也可能遇到因难，这时可以用诱发咳嗽的技术。当支气管镜术者突然地推送导管时，病人会咳嗽。这种做法有利于针穿过支气管壁。

现在已有更有效的穿刺方法：即将针尖先停放在穿刺部位的粘膜内，以后进一步往前送导管，以致差不多整根针在压力之下突出到支气管镜顶端之外。然后支气管镜术者用左手食指固定导管的近端，倚着支气管镜，以防止通到阻力时针头向后退至支气管镜内。接着术者用右手把住支气管镜连同导管作为一个整体，朝着病变向前推。此操作方法的几个优点：第一，当针的硬金属部分突出到支气管镜顶端的前面时，针的上面可弯的导管部位被支气管镜加固、增强，使得整套装置系统的强度增大，所以很有利于穿透。第二，当的支气管镜连同植入且固定在支气管壁内的针尖向前推进时，内镜的顶部连同其内的针导管被弯成一弓形。采用这一手法可摆准针头的方向，使它更垂直地对着穿刺部位．避开下一个软骨环，并且增加针穿入病变的深度。

四、．适应症

虽然TBNA在开始时是为纵隔病变而开展的，但近年来其应用的适应症已被扩大。其适应症如下：

1．纵隔的检查——诊断和确定癌症分期

(1) 纵膈异常，有或无末确诊的原发病变

(2) 已诊断的原发病变，有或无纵隔异常

2．肺门疾病

3．管腔内病变

(1) 坏死性的

(2) 粘膜下的

4．肺实质直径小于3cm的病变