解决儿童骨肉瘤保肢术后肢体不等长的策略及进展

解决儿童骨肉瘤保肢术后肢体不等长的策略

及进展

【关键词】儿童骨肉瘤保肢术肢体不等长

骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤，儿童及青壮年常见，尤其好发于儿童的生长高峰期。随着新辅助化疗、外科重建技术和生物材料研究的进步，越来越多的儿童骨肉瘤患者可行保肢手术，使患者获得较好的肢体功能。出于骨骼肌肉系统的复杂性，不同的患病部位需要不同的重建方法，而且由于儿童骨骼尚未发育成熟，保肢手术在完成肿瘤切除后的结构和功能重建的同时还应兼顾保肢术后肢体长度的均衡。现就近年来有关解决儿童骨肉瘤保肢术后肢体不等长的研究现状及进展进行综述。

1 吻合血管带骨骺腓骨移植带血供的自体骨移植主要指带血管蒂腓骨移植，在上肢可用来替代肱骨近端、桡骨远端和尺骨，在下肢可替代胫骨和股骨，其优点是愈合率高，为生物性重建，缺点为有较多供区并发症且无法维持肢体的稳定性和早期负重。目前吻合血管带骨骺腓骨移植主要用在切除肱骨近端、桡骨远端骨骺的儿童患者，可在移植后保持肢体继续生长。Shea等[1]应用吻合血管带骨骺腓骨移植治疗1例8岁的肱骨上端骨肉瘤，术后49个月复查，移植腓骨骺板闭合，可见腓骨增粗，骨愈合良好，腓骨增长4 cm，腓骨小头增大，患侧较对侧短

2 cm，患肢功能达正常的80%。Innocenti等[2]治疗12例10岁以下的上肢恶性骨肿瘤(3例为桡骨远端，9例为肱骨近端)，随访3个月～4年，随访期内移植物每年生长>1 cm(0.75～1.33

cm)。Innocenti等[2]强调腓骨小头切除后，应将腓侧副韧带及股二头肌肌腱止点进行重新缝合固定，防止术后膝关节外侧不稳定。对于肱骨近端恶性骨肿瘤应采用股二头肌腱、掌长肌腱悬吊腓骨头的方式来重建肩关节。

影响移植腓骨骨骺生长的因素包括受区部位即骨骺移位后应力的改变以及骨骺的血供等，其中骨骺的血供至关重要。腓骨头骨骺的供血血管主要为胫前返动脉腓骨头支及膝下外侧动脉，但目前的报道多以腓动脉为血供的腓骨长段移植携带近端骨骺，其骺端靠骨膜支的侧支循环营养，术中要注意保留较长的骨膜肌袖内含有腓动脉的第一、二弓状动脉，并证实腓骨头骺部软组织切缘渗血活跃，否则需增加膝下外侧血管蒂。Innocenti等[3]自1993～2002年共治疗6例桡骨远端恶性骨肿瘤患者，采用以胫前返动脉腓骨头支为血供的带骨骺腓骨移植，经过平均4.4年的随访，可见腓骨增粗增长，骨愈合良好，腓骨小头增大，患肢功能良好。因此对于上肢恶性骨肿瘤行包括骨骺、骺板的带血管蒂的腓骨移植是解决上肢术后肢体不等长的一种较理想的方法。

2 可延长假体的临床应用随着可延长假体设计的不断改进，假体植入后可通过调节假体的长度解决肢体不等长问题。可延长假体经历了有创延长、微创延长及无创延长的发展阶段，这使得保肢手术的疗效得到不断改进和提高。据文献报道[4]儿童骨肿瘤保肢治疗应用可延长假体后，患儿的肢体功能已接近成人患者的保肢功能。有关有创延长及微创延长假体，作者曾作了详细报道[5]。目前备受国内外学

者关注的是Phenix无创体外可延长假体，该假体于20世纪90年代应用于临床，在延长过程中无需手术，使用外部电磁场作用于假体内部的聚乙烯管使其溶化，通过释放预置弹簧的弹性势能以达到延长假体的目的。患儿痛苦小，操作简单，并发症相对较少。在最近的有关Phenix假体的报道中，Neel等[6]对15例儿童骨肉瘤患者共植入18个Phenix无创可延长假体，平均随访时间18个月，18个Phenix假体中，16个假体共进行60次体外无创延长操作，平均每例患者进行4.3次延长，平均每次延长8.5 mm(1.5～30 mm)。15例患者中，7例患者接受8例次假体翻修手术，其中3例次因患者假体内部元件松动、假体折断及外伤引起假体内部元件损坏而行二次Phenix翻修置换;2例次因假体元件功能失败而行手术更换元件;1例次假体松动但骨骼发育成熟而直接行异体骨复合假体翻修术;1例次骨骼发育成熟而行全膝关节置换术;1例次因伤口愈合问题行游离皮瓣覆盖，术后并发动脉血栓而截肢。应用肌肉骨骼肿瘤学会(MSTS)评分系统进行评价，患者肢体功能最终优良率达到90%。对于Phenix型可调节假体的改良仍在不断进行。Neel等[7]对6例膝关节周围(3例股骨远端、2例胫骨近端、1例全股骨)骨肉瘤患者行新型Phenix假体(Repiphysis假体)置换，将瘤段完整切除后安放可延长部分，保留连接侧未受肿瘤侵犯骨的骨骺，插入特制的直径细、光滑、挤入式连接杆，平均随访时间30.6个月，测量连接侧骨的增长长度，发现插入特制连接杆的一侧平均生长2.4 cm，而未手术的一侧平均生长2.3 cm。随访期间无手术并发症、骨折及假体松动，仅有1例出现连接杆与铰链连接处断裂，已