青少年骨肉瘤保肢手术国外临床研究进展_曾超

骨肉瘤（osteosarcoma）是普遍发生于青少年和儿童的成骨性肿瘤［2］。残疾率和病死率高是严重影响青少年和儿童生存率和生存质量的主要原因。目前，虽然其治疗方法众多，但是，其效果参差不一，大部分患者面临截肢手术。而截肢手术对术后患者会有较高的术后并发症发生率。随着化疗水平的进步，保肢手术的适应证逐渐扩大，有报道［3］称保肢手术较截肢手术而言具有更高的生存率。因此，当前保肢手术已成为原发骨肉瘤最常见的选择。而常用的保肢治疗术主要包含关节融合术、自体和（或）异体骨和关节移植、定制或常规假体置换、带血管骨移植术及瘤段骨灭活再次移植等多种方法。本文将通过回顾近年来国外文献，对青少年骨肉瘤保肢手术国外临床研究进展进行综述，以供国内同道借鉴。

1手术方法

1.1瘤段切除关节融合术关节融合术［4］是致使关节骨性僵硬的术式，在减轻疼痛的同时也保证其稳定性。目前这项手术应用较少，关节融合术一般还需行长时间的石膏固定，可能会给老年患者带来并发症，后果非常严重。由于关节融合术后所形成的稳定性是永久的，没有关节成形术后可能出现机械系磨损或假体松动的弊端，这种手术对青少年具有一定的应用价值。有报道指出，现代的假体重建能提供很好的效果，但是在某些社区中，寿命可能是令人担忧的，而且经济无法负担得起。

同种异体骨关节固定术在骨保存和成本效益方面仍有其作用，最大程度地减少了肢体长度的不平等，而不危及膝盖的融合稳定。对于年轻的孩子来说，由于骨骼保留和寿命的延长，这是治疗膝盖周围恶性骨肿瘤的一种手术方式。

1.2瘤段移除带血管腓骨再植术传统的骨移植由于缺乏血液供应，因而骨愈合时间长，甚至会有发生骨缺损的症状，手术后感染发生率也较高，带血管的游离腓骨再植，由于重构了血循环，使骨中正常细胞存活，从而缩短了骨愈合时间，减少了骨不连接。MIMATA等［4］在在5例肩部骨肉瘤患者中，在选择术式上有3例是单骨融合，2例患者采用双管血管化腓骨移植，可得出采用双筒血管化腓骨移植术对大骨缺损重建有很大的帮助，其优点是避免了肩关节手术后再次骨折的发生。在近几年的保肢手术中几乎替代了单纯游离腓骨再植术。在骨肉瘤切除后，通过复合的同这种带吻合血管的游离腓骨再植方法，种异体血管移植来延长血管移植物的功能，用血管化的腓骨移植来治疗肢体残肢，能提供更良好的功能和生存率［5］。

然而，腓骨骨体细小，不能早期负重，腓骨骨体早期负重必须要经过数月生长才够粗壮，因此，青少年患者无法早期负重，因而以带血管蒂腓骨联合长锁钉钢板实行移植固定以确保患者术后早期的负重功能，MIYAMOTO等［6］用带血管蒂腓骨联合（FVFG）重建术为股骨骨肉瘤进行切除手术，这种移植物在没有血管损害的情况下存活了下来，并成功地保存了受影响的肢体生理功能活动。

1.3瘤段灭活再植术瘤段切除灭活再植是保肢术重建方法之一。瘤段灭活的方法主要有：高纯度无水乙醇溶液浸泡、微波诱发热疗［7］以及瘤段切除液氮灭活再植等［8］。由于无排斥反应，无组织匹配问题，自体骨灭活移植可诱导肿瘤免疫反应。肿瘤段骨的重建可避免异体骨及人工关节置换及并发症的发生。

国外关于此研究可以分为两类：（1）体外灭活再植：瘤段骨截骨，髓内骨肿瘤清刮移除后肿瘤细胞体外灭活，再将瘤段骨原位再植，利用钢板或髓内钉锁定。有报道［9］曾指出可用无水乙醇对瘤段骨进行灭活再植，治疗后可根据

MSTS评分系统评定均可达77%。（2）体内原位灭活：瘤段骨暴露后，在维持原始状态及位置的情况下灭活瘤段肿瘤细胞。FAN等［10］指出可以应用微波诱发的热疗治疗恶性骨肿瘤，除了晚期诊断出的恶性骨肿瘤严重破坏骨质而不能进行生物重建，是一种有效、简单、廉价的方法。髓内瘤段骨再利用是一种比较适合发展中国家的治疗手段。

在骨骺闭合前的儿童，如采用微波热疗，在灭活肿瘤细胞的同时可造成骺板的损伤，导致骺板提前闭合或者骨骺分离。同时，病理性骨折是骨缺损修复的最大缺陷，因

青少年骨肉瘤保肢手术国外临床研究进展

曾超1罗显德2段戡2梅其杰2袁长深2郭锦荣2张鑫1

1广西中医药大学（南宁530023）；2广西中医药大学第一附属医院仙葫院区（南宁530022）

【摘要】骨肉瘤（osteosarcoma）来自间叶细胞的恶性骨肿瘤（起源于未分化的骨纤维组织，最终可以形成骨组织及其骨样组织）。骨肉瘤占原发恶性骨肿瘤的首位，目前对于该病的手术治疗种类繁多，而保

肢手术已成为原发性恶性骨肉瘤治疗最常见的选择。20世纪80年代后期开始广泛用于临床的肢体保留

术是原发性恶性骨肿瘤手术治疗中的新趋势，而保肢术后生存率也明显高于截肢术［1］。本文将对青少年

骨肉瘤保肢手术国外进展作一综述。

【关键词】骨肉瘤；保肢手术；青少年

doi：10.3969/j.issn.1006⁃5725.2018.12.042

基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费

科研课题（编号：Z2015465）；2015年广西中医药大学自然科学研

究（编号：2015MS007）

通信作者：梅其杰E⁃mail：meiqijie2003@

·综述·

此病理性骨折后可采用植骨、内固定、人工关节置换等方法治疗，大部分能取得满意疗效。

1.4金属假体置换术金属假体置换是骨肉瘤保肢、重建的重要方法，使患者尽早重建受影响肢体的运动功能，早期并发症少，无需担心假体置换术后骨折和骨不连，人工假体置换术是已成为适用于四肢长骨近端及膝关节周围的肿瘤的主流外科治疗。但是，人工置换术亦存在较高的并发症，这与假肢相关的并发症包括放松和下沉，错位不稳定，以及在可扩展的半关节假体修复后的下肢骨原性肉瘤。通过改进假体的设计和制造，以及手术后的骨水泥、人工网和术后限制性支架的使用，可以减少与修复相关的并发症［11］。青少年患者多数为骨肉瘤，如果长期生存，长期的松动问题也应加以考虑。特别对于骨未成熟的骨肿瘤患者，手术中骨骺的切除必然造成肢体的长度不等和缺损。因此，适当的重建补偿预期的不足是手术的关键。

金属假体置换术的主要优点为假体可定制和精细的选择，根据切除瘤体的大小和生物力学的要求，术后可以较快恢复患肢功能，保留活动能力。可延长的下肢金属假体的报道［12］，为人工假体置换术添砖加瓦，尤其对于青少年患者。通过植入性人工假体的重建可以让关节承受较大的机械压力，利于关节的恢复和固定，相比其他的方法，假体固定具有早期的稳定性、早期活动能力和早期的肢体承受能力的特点［13］。虽然肿瘤假体重建有较高的并发症发生率，但植入假体的患者术后临床效果往往较好，因此这种方法仍在使用。

1.5自体骨及关节移植术自体骨移植包括自体血管化或不带血管腓骨和锁骨移植。具有生活学活性，可以恢复骨连续，重构关节。能够恢复骨组织、为软组织的附着提供条件。重建腕关节的治疗上用有带腓骨小头的腓骨上段是较为常用的。同种异体半关节一般由骨库提供，基本与受体匹配，异体半关节在供应上有关节面及关节软骨，术后如能愈合达到满意的疗效，但同时存在较多的术后并发症，且患肢关节功能受限，限制其推广使用。

1.6瘤段切除同种异体半关节移植术同种异体骨的弹性模量、抗拉强度和抗压强度均较理想，其形态与种植部位相似，无需特殊的外科器械。然而，最重要的优点可能是同种异体骨能最终与宿主骨结合形成一块天然完整的骨骼，而包含关节软骨的植入骨是关节恢复的一个重要因素。原发性恶性骨肿瘤在儿童中可能使用同种异体骨移植术［14］。经过骨再构后的移植物和宿主骨结合可达具有人体力学所具备的要求，但仍存在许多并发症，在一定程度上限制了该方法的术前选择限度。有人曾指出，除非有特殊的适应证，应将同种异体骨移植作为一种挽救或“后备”重建手术。但我们发现最常见的并发症是同种异体骨骨连续性的破坏。

现已有研究发现，为了提减少免疫排斥反应，加快骨愈合，维持骨肉瘤患者的良好肢体功能，可以采用冷冻自体植骨术。根据HIGUCHI等［15］的研究中进行了联合保肢手术（12例采用了冷冻法，6例采用了治疗方法），治疗

18例骨肉瘤（12例远端股骨和6例近端蒂偏差）患者，结果在18例患者中15例患者功能结果均为优秀，平均随访时间为46.1个月，除了1例接受截肢手术的患者，所有的患者都可以使关节活动恢复正常。因此现已有研究发现，为了提减少免疫排斥反应，加快骨愈合，可从自我的或者直系亲属得到充足的骨来源，维持骨肉瘤患者的良好肢体功能，可以采用冷冻自体移骨术。

目前异体骨移植术存在自身缺陷，但是术中联合移植可以明显降低术后并发症发生率。

1.7保留骨骺的儿童保肢术青少年的骨肉瘤常侵袭骨的干骺端，因此保肢术需切除骨骺部分，但术后双侧肢体不等长、生理功能严重受限情况最为常见。现已有研究表明，保留骨骺的保肢术是一种可行的治疗方式，在术前通过MRI肯定骨骺未闭合，骨肿瘤未穿过骺板进入骨骺。

早在19世纪就有初次报道了保肢手术中保留骨骺，他们采用术前延长骨骺，在肿瘤和骨骺之间形成一个广泛的新骨带，无复发。而基于此，现已有报道［16］称可在术中采用牵引骨骺，减少双侧肢体等长不等、骨折等并发症的发生，效果满意。现阶段保留骨骺的瘤段灭活再植治疗儿童及青少年骨肉瘤已成为新的趋势［17］，通过对骨骺的灭活再植，可以降低手术的次数，同时保证不增加复发的几率。国外已有报道［18］可以用Ilizarov支架行保留骨骺转移性生长，这不仅可解决肢体不等长的现象，也可降低骨骺及骨折端延迟愈合的发生概率并保证了肢体关节良好的活动度。虽然保留骨骺的儿童保肢术可降低术后双侧肢体不等奇的问题，但术后并发症中仍存在诸多问题，这些仍需在临床实践中总结并寻求更理想的治疗方法。

1.8小腿旋转成形术1947年WINKELMANN报道改进这一术式，使得许多患者避免了截肢。该手术在改善肢体生长和膝关节功能活动，这类术式最常用于膝盖周围的肉瘤，如远端股骨和近端胫骨，在青少年和年轻的成年患者中，是近端股焦点（先天性短股骨）患者的一个选择［19］。对旋转成形术的技术和可扩展的端位治疗方法已成功应用于远端股骨的骨架不成熟的患者。研究表明［20］，在生存和功能方面，采用这些创新方法获得的结果与高膝盖以上关节置换术相比是有利的，而且可降低术后并发症发生概率。国外研究表明［21］，根据术后随访中可以看出，患者在生存质量提到提高。

虽然其适应证比较广，然而，旋转成形术的外观问题一般让患者和患者家属难以接受，这种影响可能会对患者以后的生活造成一定的心理影响。同时，旋转成形术后患者可以参加更多的体育活动。

1.9复合方式的保肢术

1.9.1大段异体骨人工假体复合重建术采用人工假体与大段异体骨复合式保肢术能很好解决这一难题（瘤段骨长度-宿主骨全长的40%）。即用钢板将套在人工假体柄的外面的同种异体骨固定。缺点是骨质来源较困难，替代时间长，而并发症在于假体的较高发生率的松动、下沉及折断，限制了其应用。

1.9.2低温热处理的瘤段骨与常规的关节假体复合重建术采用该方法治疗骨肉瘤患者，先将骨肿瘤广泛切除，包含周围软组织，截下瘤段骨进行热处理后将假体植入，骨水泥固定，再用钢板原位固定。经肌肉骨骼肿瘤协会功能评价系统分析，股骨和肱骨近端的功能良好率分别是