抗菌药物临床应用相关问题分析
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抗菌药物临床应用 的相关问题分析
社区获得性肺炎的治疗
一、社区获得性肺炎的 病原学特征
我国CAP致病原的构成情况： 北京地区成人CAP致病原多中心抽样调查，103例
中细菌占27.2%（肺链11.7%，流感8.7%）， 非典型病原体26.2%（主要为肺炎支原体 22.3%）
细菌与非典型致病原的混合 感染在CAP中占相当大比例，与 单纯任何病原感染相比，治疗难 度更大，CAP患者中34%~38.4% 存在一种以上的病原体。
不同品种三代头孢菌素的抗菌谱
头孢克肟
头孢布烯
头孢泊肟 酯
头孢地尼
头孢他美 酯 头孢特仑 酯 头孢妥仑 匹酯
肺炎链球菌 PSSP PISP +++ － +/－ － +++ ++ +++ ++ +++ －
+++ ++
+++ ++
金葡菌
流血嗜 血杆菌
卡他莫 拉菌
肠杆菌
厌氧菌
PRSP
－ +/－ +++ +++ +++ －
S. pneumoniae
MIC90 (mg/L)
T>MIC (%)
0.12
65
0.03
83
8
11
0.5
67
41
0.06
98
100
2
33
0.12
63
73
1
32
0.25
82
H. influenzae
MIC90 (mg/L)
T>MIC (%)
0.5
44
0.015
95
0.06
82
0.06
100
81
0.12
4
12
46
四、关于耐药肺炎球菌的用药选择
PSSP：青霉素、氨苄青霉素。 PISP：仍可用青霉素、氨苄青霉素加大
√
血峰浓度 (mg/l)
8.18 8.40
达峰时间 (h)
1.5
半衰期 (t1/2β) 1.5 1.42
生物利用度 (%) 94
头孢呋辛酯 0. 25
√
4.1
2.4
0.5
√
6.4-7.7
2-3
头孢克洛
0. 5
√
12.4
1.0
0.2
√
6.0
1.3
51
55
1.0
90
以上三种二代头孢菌素对常见的社区获得性呼 吸道感染的常见病原菌均具有较好的抗菌活性.
大环内酯类抗生素在CAP经验治疗 中的应用价值
CAP中非典型致病原感染有逐年增多趋势， 某些重症或老年CAP患者，联合使用大环内 酯类和 β-内酰胺类抗生素可同时覆盖细菌 与非典型致病原，有利于迅速控制感染。
关于呼吸喹诺酮
上世纪90年代上市10余种药物中有若干品种 抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高，并基 本上保留了环丙沙星等第III代喹诺酮类的抗 G－杆菌活性，而且对呼吸道非典型病原体亦 具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮类。
其主要药物有司帕沙星（Sparfloxacin）、格帕 沙星（grepafloxacin）、加替沙星 （gafifloxacin）、莫西沙星（moxifloxacin）、 吉米沙星（gemifloxacin）,多数文献将左氧氟 沙星（levofloxacin）亦包括在内。但是司帕沙 星因光毒性及与茶碱的药物相互作用相当突出、 格帕沙星心脏不良反应（Q－T间期延长和心律 紊乱）发生率高而被限制应用指征或撤回批文， 吉美沙星完成II、III期临床试验，仍有待批准。 因此呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙 星和左氧氟沙星。
新喹诺酮类药应用在疗效理论 上可达到β –内酰胺类抗生素与大环 内酯类抗生素联合应用的效果，但是 患者依从性更好。
三、关于口服II、III代头孢菌 素
口服II代和III代头孢菌素的PK/PD
1、口服二代头孢
三种二代口服头孢菌素药代动力学参数表
药名 头孢丙烯
剂量 (g)
0.5
服药时间 空腹 饭后 √
－+
+++ +++ +++ －
－ ++
+++ +++ +
－
－ +++ +++ +++ +
+/－
－+
+++ +++ +++ －
－ ++
+++ +++ ++
+
－ +++ +++ +++ +++ +
口服头孢菌素对常见病原菌T＞MIC的比较
抗生素
头孢地尼 头孢妥仑酯 头孢布烯 头孢克肟
200mg,BID 400mg,QD 头孢泊肟酯 200mg,BID 400mg,BID 氯碳头孢 头孢呋辛 250mg,BID 500mg,BID 头孢克洛 头孢丙烯
1、判断可能的病原菌，依据有：
（1）病史 （2）感染部位 （3）实验室检查
2、参考用药史，从而评估可能的耐药情况；
3、采用的抗生素应覆盖所有可能的病原体，G+菌 感染应包括对MRSA有效的抗生素，G-菌感染， 应包括对ESBLs和AmpC酶有效的抗生素；
4、剂量要足够，用药间隔应合理；
5、一旦获得细菌学诊断后即改用针对性更强的抗 生素。
头孢克罗与头孢丙烯相比两者均具有较高的生物利 用度，大于90%；
头孢克罗对社区获得性呼吸道感染常见革兰阴性致 病菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌具有很强的活性；
头孢丙烯对社区呼吸道感染常见革兰阳性致病菌如 肺炎链球菌、化脓性链球菌、甲氧西林敏感的金黄 色葡萄球菌的抗菌活性显著强于头孢克罗；
2．口服三代头孢
在北京、上海2个调查中均有超过50%的CAP病例 既未检出致病细菌，也无肺炎支原体、衣原体或 者肺军团菌等非典型致病原的感染的证据。
国外也有类似报道，尽管通过各种努力，相当部 分的CAP病例最终也可能无法获得病原学资料。
因此，经验性治疗在CAP中占有非常重要的地位， 其中临床医生把本地区CAP致病原的流行特征并 与患者的具体情况结合起来是经验性治疗的成功 的关键。
流行病学资料表明：肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌所引起的呼吸道感染已成为社 区获得性细菌性呼吸道感染的病 原学特征。
二、关于经验治疗
经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是问题 最多的一种方法。社区获得性呼吸道感染主要为经 验治疗。
概念：
经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要 建立在流行病学资料和依据循证医学原则，加上详细的 搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上，是相对 于针对致病微生物和根据药敏结果选用抗菌药物的治疗 而言的。
80
88
8
13
2
13
23
16
0
46
M. catarrhalis
MIC90 (mg/L)
T>MIC (%)
0.25
50
0.5
36
4Hale Waihona Puke Baidu
21
0.5
67
41
1
27
34
2
33
2
13
23
2
22
33
S. aureus
MIC90 T>MIC (mg/L) (%)
0.25
50
1
24
>32
0
>4
0
0
4
0
0
4
23
4
<1
10
社区获得性肺炎的治疗
一、社区获得性肺炎的 病原学特征
我国CAP致病原的构成情况： 北京地区成人CAP致病原多中心抽样调查，103例
中细菌占27.2%（肺链11.7%，流感8.7%）， 非典型病原体26.2%（主要为肺炎支原体 22.3%）
细菌与非典型致病原的混合 感染在CAP中占相当大比例，与 单纯任何病原感染相比，治疗难 度更大，CAP患者中34%~38.4% 存在一种以上的病原体。
不同品种三代头孢菌素的抗菌谱
头孢克肟
头孢布烯
头孢泊肟 酯
头孢地尼
头孢他美 酯 头孢特仑 酯 头孢妥仑 匹酯
肺炎链球菌 PSSP PISP +++ － +/－ － +++ ++ +++ ++ +++ －
+++ ++
+++ ++
金葡菌
流血嗜 血杆菌
卡他莫 拉菌
肠杆菌
厌氧菌
PRSP
－ +/－ +++ +++ +++ －
S. pneumoniae
MIC90 (mg/L)
T>MIC (%)
0.12
65
0.03
83
8
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0.5
67
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0.06
98
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0.12
63
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82
H. influenzae
MIC90 (mg/L)
T>MIC (%)
0.5
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0.015
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0.06
82
0.06
100
81
0.12
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四、关于耐药肺炎球菌的用药选择
PSSP：青霉素、氨苄青霉素。 PISP：仍可用青霉素、氨苄青霉素加大
√
血峰浓度 (mg/l)
8.18 8.40
达峰时间 (h)
1.5
半衰期 (t1/2β) 1.5 1.42
生物利用度 (%) 94
头孢呋辛酯 0. 25
√
4.1
2.4
0.5
√
6.4-7.7
2-3
头孢克洛
0. 5
√
12.4
1.0
0.2
√
6.0
1.3
51
55
1.0
90
以上三种二代头孢菌素对常见的社区获得性呼 吸道感染的常见病原菌均具有较好的抗菌活性.
大环内酯类抗生素在CAP经验治疗 中的应用价值
CAP中非典型致病原感染有逐年增多趋势， 某些重症或老年CAP患者，联合使用大环内 酯类和 β-内酰胺类抗生素可同时覆盖细菌 与非典型致病原，有利于迅速控制感染。
关于呼吸喹诺酮
上世纪90年代上市10余种药物中有若干品种 抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高，并基 本上保留了环丙沙星等第III代喹诺酮类的抗 G－杆菌活性，而且对呼吸道非典型病原体亦 具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮类。
其主要药物有司帕沙星（Sparfloxacin）、格帕 沙星（grepafloxacin）、加替沙星 （gafifloxacin）、莫西沙星（moxifloxacin）、 吉米沙星（gemifloxacin）,多数文献将左氧氟 沙星（levofloxacin）亦包括在内。但是司帕沙 星因光毒性及与茶碱的药物相互作用相当突出、 格帕沙星心脏不良反应（Q－T间期延长和心律 紊乱）发生率高而被限制应用指征或撤回批文， 吉美沙星完成II、III期临床试验，仍有待批准。 因此呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙 星和左氧氟沙星。
新喹诺酮类药应用在疗效理论 上可达到β –内酰胺类抗生素与大环 内酯类抗生素联合应用的效果，但是 患者依从性更好。
三、关于口服II、III代头孢菌 素
口服II代和III代头孢菌素的PK/PD
1、口服二代头孢
三种二代口服头孢菌素药代动力学参数表
药名 头孢丙烯
剂量 (g)
0.5
服药时间 空腹 饭后 √
－+
+++ +++ +++ －
－ ++
+++ +++ +
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－ +++ +++ +++ +
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+++ +++ +++ －
－ ++
+++ +++ ++
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－ +++ +++ +++ +++ +
口服头孢菌素对常见病原菌T＞MIC的比较
抗生素
头孢地尼 头孢妥仑酯 头孢布烯 头孢克肟
200mg,BID 400mg,QD 头孢泊肟酯 200mg,BID 400mg,BID 氯碳头孢 头孢呋辛 250mg,BID 500mg,BID 头孢克洛 头孢丙烯
1、判断可能的病原菌，依据有：
（1）病史 （2）感染部位 （3）实验室检查
2、参考用药史，从而评估可能的耐药情况；
3、采用的抗生素应覆盖所有可能的病原体，G+菌 感染应包括对MRSA有效的抗生素，G-菌感染， 应包括对ESBLs和AmpC酶有效的抗生素；
4、剂量要足够，用药间隔应合理；
5、一旦获得细菌学诊断后即改用针对性更强的抗 生素。
头孢克罗与头孢丙烯相比两者均具有较高的生物利 用度，大于90%；
头孢克罗对社区获得性呼吸道感染常见革兰阴性致 病菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌具有很强的活性；
头孢丙烯对社区呼吸道感染常见革兰阳性致病菌如 肺炎链球菌、化脓性链球菌、甲氧西林敏感的金黄 色葡萄球菌的抗菌活性显著强于头孢克罗；
2．口服三代头孢
在北京、上海2个调查中均有超过50%的CAP病例 既未检出致病细菌，也无肺炎支原体、衣原体或 者肺军团菌等非典型致病原的感染的证据。
国外也有类似报道，尽管通过各种努力，相当部 分的CAP病例最终也可能无法获得病原学资料。
因此，经验性治疗在CAP中占有非常重要的地位， 其中临床医生把本地区CAP致病原的流行特征并 与患者的具体情况结合起来是经验性治疗的成功 的关键。
流行病学资料表明：肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌所引起的呼吸道感染已成为社 区获得性细菌性呼吸道感染的病 原学特征。
二、关于经验治疗
经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是问题 最多的一种方法。社区获得性呼吸道感染主要为经 验治疗。
概念：
经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要 建立在流行病学资料和依据循证医学原则，加上详细的 搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上，是相对 于针对致病微生物和根据药敏结果选用抗菌药物的治疗 而言的。
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13
2
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M. catarrhalis
MIC90 (mg/L)
T>MIC (%)
0.25
50
0.5
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4Hale Waihona Puke Baidu
21
0.5
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S. aureus
MIC90 T>MIC (mg/L) (%)
0.25
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