002第二节 乳 蛾

症见：咽干痒不适，异物梗阻感，咳嗽 痰 白，胸脘痞闷，易恶心呕吐， 口 淡不渴，大便不实，舌质淡， 苔 白腻，脉缓弱。 检查：喉核淡红或暗淡，肥大，溢脓白 粘。
5.痰瘀互结，凝聚喉核
症见：咽干涩不利，或刺痛胀痛，痰粘 难 咯，迁延不愈。全身症状不明显。 舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。 检查：喉关暗红，喉核肥大质韧，表面 凹 凸不平。 治则：活血化瘀 祛痰利咽 方药：会厌逐瘀汤合二陈汤加减
会厌逐瘀汤 桃仁、红花、赤芍、当归、生地 活血祛 瘀 柴胡、枳壳 行气理气 桔梗、甘草、玄参 清利咽喉 二陈汤 祛痰利咽 喉核暗红、质硬不消：加昆布、莪术。 复感热邪、溢脓黄绸：加黄芩、蒲公 英
（二）外治法
1.含漱 用金银花、甘草、桔梗适量， 或荆芥、菊花适量煎水含漱。如漱口方、 爽喉液等。 2.吹药 可选用清热解毒，利咽消肿的 中药粉剂吹入患处。双料喉风散、西瓜 霜等。 3.含服 清热解毒利咽的中药含片或丸 剂。六神丸、清咽滴丸、喉症丸、草珊 瑚含片等。
二、禁忌症
1、急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎 症消 退后2周方可手术。 2、全身性疾病的活动期，如结核病、糖尿病、血 液 病、高血压、风湿热、肾炎、精神病以及急性 传染 病流行时期。 3、在脊髓灰白质炎及流感，妇女妊娠期及月经期 暂时 不宜手术。 4、病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的 发病
3.肺肾阴虚，虚火上炎 邪毒滞留，灼伤阴 津；或温热病后，肺肾亏损，津液不足， 不能上输滋养咽喉，阴虚内热，虚火上炎， 与余邪互结喉核而为病。 4.脾胃虚弱，喉核失养 素体脾胃虚弱，不 能运化水谷精微，气血生化不足，喉核失 养；或脾不化湿，湿浊内生，结聚于喉核 而为病。 5.痰瘀互结，凝聚喉核 余邪滞留，日久不 去，气机阻滞，痰浊内生，气滞血瘀，痰 瘀互结喉核，脉络闭阻而为病。
3.术后第1d病人可有发热反应，如2～ 3d后体温不退，应检查原因，加用抗菌 药物，防止感染。 4.术后24h用1∶5000呋喃西林溶液漱 口，以保持口腔清洁。 5.术后6～12h伤口白膜形成，5～7d开 始脱落，10d左右白膜脱完，伤口即能 愈合。 6.术后需用抗生素以防感染。
六、预防与调护
急乳蛾
病史：常有受凉、疲 劳、外感病史。 主证：咽喉疼痛，吞 咽困难，痛连耳窍。 全身可伴有畏寒、高 热、头痛、纳差、乏 力、周身不适等，小 儿可有高热、抽搐、 呕吐、昏睡等症。
白喉
病史：多有白喉接触 史。 主证：咽喉疼痛，吞 咽困难，声嘶，犬吠 样咳嗽，饮水反呛， 或见吸气性呼吸困难， 喘鸣，甚则心悸怔忡。 全身可见发热、头痛、 面色苍白、烦躁不安、 倦怠无力、食欲减退 等。
急性扁桃体炎

咽白喉
五、辨证及治疗 （一）分型论治
1.风热外袭，肺经有热 症见：病初起咽喉干燥灼热，疼痛逐渐加剧， 吞 咽时更重。全身见头痛，发热，微恶风， 咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉浮数等。 检查：喉核红肿，连及周围咽部，喉核表面有 少 量黄白色腐物。 治则：疏风清热 利咽消肿
2.邪热传里，肺胃热盛
症见：咽部疼痛剧烈，连及耳根，吞咽困难， 痰 涎较多。全身症见高热，口渴引饮，咳 嗽痰 黄稠，口臭，腹胀，便秘溲黄，舌质红， 苔 黄厚，脉洪大而数。 检查：喉核红肿，有黄白色脓点，甚者喉核表 面 腐脓成片，并有咽峡红肿，颌下有臖核。 治则：泻热解毒 利咽消肿
3.肺肾阴虚，虚火上炎
检查：
①喉核红肿，连及 腭弓，喉核上可有黄 白色脓点，或喉核表 面腐脓成片，但不超 出喉核范围，且易试 去。 ②颌下有臖核。 ③细菌检查：多为 链球菌。
检查： ① 喉核上可
见灰白色假膜，假膜 可超越腭弓，覆盖软 腭、悬雍垂或咽后壁， 假膜与组织紧密粘连， 不易剥离，如强行剥 离可出血。 ② 颈部及颌下臖核肿 大，严重者颈周围组 织水肿，形成所谓 “牛颈”。③细菌检 查：找到白喉杆菌。
一、概述
1、定义：乳蛾是指以咽痛或异物感不适， 喉核红肿，表面或有黄白脓点为主要特征 的咽喉部疾病。 2、特点：本病是临床常见病、多发病，以 儿童及青年为多见。急性发病者，多为实 热证，好发于春秋两季。病程迁延反复发 作者，多为虚证或虚实夹杂证。从病因来 分，因于风热或热毒而致者，称为“风热 乳蛾”，因肺肾阴虚而致者，称“虚火乳 蛾”。
本病可诱发喉痈、痹证、水肿、 心悸、怔忡等全身疾病。
3、别名：急乳蛾，慢乳蛾，风热蛾乳，虚 火乳蛾，急蛾，阴蛾，石蛾等。 4、现代医学病名：扁桃体炎。
二、病因病机
1.风热外袭，肺经有热 风热邪毒从口鼻入 侵肺系，咽喉首当其冲。或风热外袭，肺 气不宣，肺经风热循经上犯，结聚于咽喉， 气血不畅，与邪毒互结喉核，发为乳蛾。 2.邪热传里，肺胃热盛 外邪壅盛，乘势传 里，肺胃受之，肺胃热盛，火热上蒸，灼 腐喉核而为病。亦有多食炙煿，过饮热酒， 脾胃蕴热，热毒上攻，蒸灼喉核而为病。
扁桃体切除术
一、适应症：
1、慢性扁桃体炎反复急性发作。每年超 过3 次以上。 2、有扁桃体周围脓肿病史者。 3、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸， 导 致营养障碍者。 4、风湿热、肾炎、关节炎、心肌病等患
5、因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管 功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守 治疗无效者。 6、白喉带菌者，经保守治疗无效者。 7、不明原因的长期低热，而扁桃体又有 慢性炎症存在时。 8、各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则 应慎重选择病例。慢 Nhomakorabea扁桃体炎
四、鉴别诊断

本病应与喉痹、白喉、扁桃体肿 瘤等疾病相鉴别。
乳蛾
病史：相同 主症：相同 检查： 急：喉核红肿，或有黄 白脓点。 慢：喉关暗红，喉核色 暗红，肥大或干瘪， 表面凹凸不平，上有 白星点，挤压喉核， 有白色腐物自喉核隐 窝口溢出。
喉痹
病史：相同 主症：相同 检查： 急：咽粘膜红赤肿胀， 喉底颗粒突起。 慢：咽粘膜弥漫充血、 增厚，喉底呈颗粒状 突起或融合成片，咽 侧索充血、增厚，或 咽粘膜干燥、有黄绿 痂皮附着。
三、术前准备
1.检查：血常规、出凝血时。有风湿病史的 要检查抗“o”，血沉等。有肾炎病史的要 检查尿常规。 2.手术前应注意清洁口腔，用1∶5000呋喃西 林溶液或盐水漱口。 3.手术前禁食水4小时，术前半小时皮下注射 苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg，止血剂。 4.术前要进行宣教，以减少病人不必要的顾 虑，使手术顺利进行。
第二节 蛾
乳
[目的要求]
1．掌握乳蛾的定义。 2．了解乳蛾的发病情况，古代医家 对乳蛾的认识。 3．熟悉乳蛾的病因病机。 4．掌握乳蛾的诊断、鉴别诊断、辨 证及治疗。

[重点及难点提示]
重点：掌握乳蛾的病因病机，起病急骤者， 多为实证、热证，辨证多为风热外袭、肺 经有热，或邪热传里、肺肾热盛；病程迁 延或反复发作者，多为虚证或虚实夹杂证， 辨证多属肺肾阴虚、虚火上炎，或脾胃虚 弱、喉核失养，或痰瘀上结、凝聚喉核。 掌握乳蛾临床症状及喉核的状态，并注意 与喉痹、白喉、扁桃体肿瘤等疾病相鉴别。 难点：掌握不同证型的治法及方药，熟知 外治法。掌握虚证乳蛾手术的适应症及禁 忌症。
5.圈套摘除 将扁桃体圈套器处扁桃体抓钳 套入，以扁桃体抓钳夹住扁桃体向内向上 牵引，而将圈套器向外向下套住蒂部，收 紧圈套器，将扁桃体摘出。用扁桃体止血 钳夹住棉花球，放入扁桃体窝内压迫止血， 同时检查扁桃体是否完整，有无组织损伤。 6.检查伤口 用扁桃体拉钩将舌腭弓拉开， 检查扁桃体窝内有无出血，有无扁桃体组 织残留，尤其是扁桃体下极三角皱襞处， 淋巴组织较多，如未去掉，术后仍可增生 肥大，甚至产生炎症。此外，下极的残留 常可引起术后出血。如有活动性出血一定 要妥善止住。
1、 重视体育锻炼，增强抗病能力，可以预 防或减少乳蛾发作。 2、饮食有节，少食辛辣炙 ，以免脾胃蕴热； 按时作息不妄作劳，以免虚火内生。 3、乳蛾急发者应彻底治愈，以免迁延日久， 缠绵难愈。 4、注意口腔卫生，及时治疗邻近组织疾病。
七、预后及转归

乳蛾反复发作，缠绵难愈，可成为 病灶，可引起局部及全身多种并发症。 局部有：耳胀、喉痹、喉痈等。 全身有：低热、痹证、心悸怔忡、水 肿等。
4.雾化吸入 用清热解毒利咽的中草 药煎水雾化吸入。双黄连注射液、 鱼腥草注射液。 5.烙法 可用于喉核肥大反复发作者。 6.啄治法 用三棱针或扁桃体手术弯 刀，在扁桃体上做雀啄样动作。 7.喷雾法 可选用清热解毒，利咽 消肿的中药喷雾。如双黄连气雾剂。
8.涂敷法 选解毒消肿的药物直接 涂到扁桃体上或涂到肿大的臖核上。 如碘甘油、黄连膏、紫金锭等。 9.放血疗法 三棱针点刺放血。耳 轮、喉核上下、少商穴、商阳穴等。 10.物理疗法 激光、超短波等。 11.手术疗法
四、手术方法
1、扁桃体剥离法（局麻或全麻 ） 2、扁桃体挤切法
1、局麻扁桃体剥离法
1.病人一般取坐位，手术者坐于病人的对面， 光源在病人的头侧。 2.注射麻药： 取1%利多卡因20ml，加4～ 6滴1∶1000的肾上腺素液混合以后，以 10ml针筒抽出上述麻药的半量，用压舌板 于舌面前2/3与后1/3交界处压下，使咽部暴 露清楚，在舌腭弓的上、中、下三处分别 注入麻药3～4ml；先将针尖刺入粘膜下注 入少许，再将针尖沿扁桃体周围刺入。注 入的麻药，除麻醉作用外，并可使扁桃体 与扁桃体窝分离。过5min再进行手术。
姜某，女，36岁，干部。 主诉：咽喉疼痛3天。 现病史：该患于 3 天前因着凉出现咽痛， 逐渐加重，吞咽时更重。伴发热恶寒、 头痛、咳嗽。 检查：喉核红肿，连及周围咽部，喉核 表面有少量黄白色腐物。舌质红，苔薄 黄，脉浮数。 请说出证候分析、证型、治法、代 表方及外治法。
3.检查：
急性者：喉核红肿，连及腭弓，喉核 上可有黄白色脓点，重者喉核表面腐 脓成片，但不超出喉核范围，且易试 去，颌下有臖核。 慢性者：喉关暗红，喉核色暗红，肥 大或干瘪，表面凹凸不平，上有白星 点，挤压喉核，有白色腐物自喉核隐 窝口溢出。
急性扁桃体炎
化脓性扁桃体炎
急性扁桃体炎
2、扁桃体挤切术
挤切刀
将刀环套入扁桃体下级
将扁桃体压进刀环
五、术后处理
1.应观察有无出血，应告诉病人将口中 血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全 麻病孩，注意有无频繁的吞咽动作，以 估计有无出血的可能。如有鲜血吐出， 应及时进行检查止血。 2.术后第1d宜进冷饮流汁，第2d半流质 饮食，但不宜太热。1周后软食，10d 后恢复正常饮食。术后第1d若病人因伤 口疼痛而不愿进食，可用针刺合谷方法 止痛。
扁桃体手术的局部麻醉方法
扁桃体手术的切口
将扁桃体与扁桃体窝分离
圈套摘除扁桃体
用棉球压迫止血
3.切口 用扁桃体刀沿舌腭弓，距离游离缘外1～ 2mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部（图 2），再绕过上极，将切口延长，切开咽腭弓。但 手术时要注意，切口不可太深，只宜切开粘膜。 如切得太深，损伤咽上缩肌。或切入扁桃体组织 内，均易引起出血和伤口感染。 4.剥离扁桃体 用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处， 先将舌腭弓与扁桃体前面剥离，后将扁桃体上极 向下压出，用扁桃体抓钳挟住扁桃体上部，同时 用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，直 至下极留一小蒂。剥离时，剥离器不可向窝内深 挖，以免损伤咽上缩肌或血管，造成出血（图3）。
症见：咽部干焮，微痒微痛，哽哽不利， 午 后症状加重。全身可见午后颧红， 手 足心热，失眠多梦，或干咳痰少而 粘，耳鸣眼花，腰膝酸软，大便干， 舌质干红少苔，脉细数。 检查：喉核肥大或干瘪，表面不平，色潮 红，或有细白星点，喉核被挤压时， 有黄白色腐物自隐窝口内溢出。
4.脾胃虚弱，喉核失养
三、诊断
1.病史： ①急性者:常有受凉、疲劳、外感病史。 ②慢性者：咽痛反复发作史。 2.主证： ① 急骤发作者，咽痛剧烈，吞咽困难，痛 连耳窍。全身可伴有畏寒、高热、头痛、 纳差、乏力、周身不适等，小儿可有高热、 抽搐、呕吐、昏睡等症。 ② 迁延日久者，咽干痒不适，哽哽不利， 或咽痛、发热反复发作。