慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理(精选干货)

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发生机制
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心力衰竭的诱因
• 感染 • 心律失常 • 过重的体力劳动或情绪激动 • 钠盐摄入过多 • 妊娠分娩 • 血容量增加
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急性左心衰的临床表现
• 突发呼吸困难，尤其是夜 间阵发性呼吸困难明显， 病人不能平卧，只能端坐 呼吸。
• 呼吸急促，频繁，可达每 分钟30-40次。
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心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义： 指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能 代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终 加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭
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J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
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心衰合并肾衰治疗策略
60～89
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GFR 中度下降
30～59
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GFR 严重下降
15～29
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肾衰竭
＜ 15 (或透析）
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Βιβλιοθήκη Baidu
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心肾综合征
➢慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、 舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加
➢50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 ➢5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一
般人群心梗后的10年死亡率为25％ ➢慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者
心脏性死亡的风险高10-20倍
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Am J Kindey Dis
1998;32:S112-9
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左心力衰竭的机制
导致左心排血量急剧下降 或充盈障碍引起肺循环压力
骤然升高出现的 急性肺水肿
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* SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为40%
* PRIME-2研究。 GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4 倍（RR2.85，P<0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比 前者是预示死亡的更强因素
* PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、 泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37 （P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）
• 约50%的CKD患者会发 生心血管疾病
美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南：
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病风险>20%；慢性肾脏疾病应
Clin Med,2002,2:195-200
该被认为是冠心病的等危症而进 行管理
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生物标记物——早期发现CRS
慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治 疗与护理（精选干货）
感谢您的阅览
我们的困惑
• 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被 迫停用，容易产生地高辛中毒等
• 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复 杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。
• 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研 究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在 肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合征。
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J Am Coll cardiol 2008;52; 1527-1539
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心肾综合征
根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性 肾脏疾病分为5期（K/DOQI )：
分期
描述
GFR (ml/min/1.73m 2 )
1
肾损伤， GFR 正常或增加
≥ 90
2
肾损伤，GFR 轻度下降
3
急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率
ADHERE登记资料，107920例急性失代 偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者， Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越 低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更 能显示预后
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肾功能障碍预示预后不良
* 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率 高，再住院者多
* 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住 院日延长>10天增加3倍
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Jask, J Card Failure 2003; 9: 227
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心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存；
• 20~30%的冠心病患者 合并有慢性肾脏疾病 （CKD)；
脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。
在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和 肾脏疾病的进展相关
* 脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激 素；ADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法 与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可 使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的 心脏保护作用。
• 频繁咳嗽，咳大量粉红色 泡沫痰，白色泡沫痰
• 表情：恐惧，紧张，面色 灰白，口唇发绀，烦躁不 安，大汗淋漓，皮肤湿冷 等。
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体格检查
• 肺部湿性啰音 • 心脏体征：第二心音亢进
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心衰合并肾衰治疗策略
* CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和 β受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相 关的毒副作用
* 研究表明：对于血肌酐水平大于210µmol/L的 心肌梗死后慢性心衰患者，β受体阻滞剂可延 长其生存时间，对eGFR<30～45ml/min的患者， 卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失
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心衰合并肾衰治疗策略
* ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者应 用ACEI/ARB后出现血肌酐水平显著升高 eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌
* 脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削 弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血 管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能 。
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心衰合并肾衰——心肾综合 征
心肾综合征的分型(Ronco)：
急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）