新产程图与促进自然分娩ppt课件
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问题
❖ 适合中国人群的新产程图？ ❖活跃期的界定— 宫口开3cm？4cm？6cm？ ❖ 活跃期延长诊断和处理？
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主要内容
为母婴健康保驾护航 促进自然分娩、降低剖宫产率
1
产程图的历史
2
新产程图的特点
3
如何促进自然分娩
产程管理的一些体会
.
❖潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）并不 作为剖宫产指征。
1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线 和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工 具，以期产程处理标准化。
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产程图的历史——我国
1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研 究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为8.83 h
重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限 为3．30 h，最大时限为8．06 h。
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❖ 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全 的，鼓励对阴道助产技术进行培训。
❖ 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前 ，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合 适的胎方位。
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新产程标准及处理指南的特点
➢ 不推荐在潜伏期进行剖宫产 ➢ 初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但
我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全 ，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。
目前临床多以此作为产程处理的依据。(8-4-1原则)
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目前使用的WHO推荐的产程图
❖中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279
产程图应用的问题
❖ 有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了 不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少 了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每 个产妇的灵活性。
新产程图与促进自然分娩
2014年11月
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主要内容
为母婴健康保驾护航 促进自然分娩、降低剖宫产率
1
产程图的历史
2
新产程图的特点
3
如何促进自然分娩
产程管理的一些体会
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产程图的历史
Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限 特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行 描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman 产程曲线，在全球广泛使用。
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❖ P0 第一产程可达20h以上 ❖ P0 从宫口开4 cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h， 第95百分位数为16.4 h
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
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A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。 B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。 C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线
❖ 产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单 纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要的剖 宫产率。
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产程图应用的问题
临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不 易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发性宫 缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小
活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大 多数难产都在此期逐步表现出来；活跃期延长预示 着胎儿宫内缺氧的风险增大。
❖破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12~18 h，方可 诊断引产失败。
❖ 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但 仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的 第一产程不作为剖宫产指征。
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❖活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 ❖活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后
如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞 ❖如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞。 ❖ 活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
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新的研究—产程时限
➢95％P0在宫口开＜6cm进展慢 但仍可经阴道分娩 ➢随产程进展，P0开45cm需＞6h 而56cm需＞3h ➢6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后经产妇加快
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
❖ 注意：未提及活跃期延长
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新产程图的变化——第二产程
❖ 第二产程延长的诊断标准
➢ (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产 程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长； 如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断
➢ (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h 产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长 如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以诊断
应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性。
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传统产程图在现代面临的挑战
母体年龄偏大
孕前及孕期BMI偏高
胎Leabharlann Baidu体重的增加
新的问题
体力劳动减少
引产人群及适应证增多
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无痛分娩的比例增多
新的研究—宫口开大速率
JOGNN, 39, 361-369; 2010
低危初产妇，平均最低宫口开大速率是0. 5cm/h 如果按照较高的预期值1cm/h进行产程管理，会增加对难产的 过度诊断及干预，增加剖宫产率
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新的研究—产程时限
19家医疗机构，62 415例产妇； 均为单胎、 头位、自然临产、最终阴道分娩、胎儿结局良好 其中，25 000多例为初产妇
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
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新的研究—产程时限
➢P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点 ➢经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显 ➢活跃期后没有明显减速期
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
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美国新产程图的特点
✓ 不设警戒线 ✓ 人群平均分娩曲线的统计学研究 ✓ 为阶梯式而非线性 ✓ 95th百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析 ✓ 本产程图允许＜6cm前进展缓慢 ✓ 如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险 ✓ 建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为6、3、2h ✓ 只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察
问题
❖ 适合中国人群的新产程图？ ❖活跃期的界定— 宫口开3cm？4cm？6cm？ ❖ 活跃期延长诊断和处理？
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主要内容
为母婴健康保驾护航 促进自然分娩、降低剖宫产率
1
产程图的历史
2
新产程图的特点
3
如何促进自然分娩
产程管理的一些体会
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❖潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）并不 作为剖宫产指征。
1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线 和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工 具，以期产程处理标准化。
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产程图的历史——我国
1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研 究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为8.83 h
重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限 为3．30 h，最大时限为8．06 h。
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❖ 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全 的，鼓励对阴道助产技术进行培训。
❖ 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前 ，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合 适的胎方位。
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新产程标准及处理指南的特点
➢ 不推荐在潜伏期进行剖宫产 ➢ 初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但
我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全 ，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。
目前临床多以此作为产程处理的依据。(8-4-1原则)
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目前使用的WHO推荐的产程图
❖中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279
产程图应用的问题
❖ 有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了 不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少 了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每 个产妇的灵活性。
新产程图与促进自然分娩
2014年11月
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主要内容
为母婴健康保驾护航 促进自然分娩、降低剖宫产率
1
产程图的历史
2
新产程图的特点
3
如何促进自然分娩
产程管理的一些体会
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产程图的历史
Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限 特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行 描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman 产程曲线，在全球广泛使用。
.
❖ P0 第一产程可达20h以上 ❖ P0 从宫口开4 cm到宫口开全，所需时间中位数5.3h， 第95百分位数为16.4 h
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
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A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。 B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。 C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线
❖ 产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单 纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要的剖 宫产率。
.
产程图应用的问题
临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不 易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发性宫 缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小
活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大 多数难产都在此期逐步表现出来；活跃期延长预示 着胎儿宫内缺氧的风险增大。
❖破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12~18 h，方可 诊断引产失败。
❖ 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但 仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的 第一产程不作为剖宫产指征。
.
❖活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 ❖活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后
如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞 ❖如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞。 ❖ 活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
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新的研究—产程时限
➢95％P0在宫口开＜6cm进展慢 但仍可经阴道分娩 ➢随产程进展，P0开45cm需＞6h 而56cm需＞3h ➢6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后经产妇加快
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
❖ 注意：未提及活跃期延长
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新产程图的变化——第二产程
❖ 第二产程延长的诊断标准
➢ (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产 程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长； 如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断
➢ (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h 产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长 如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以诊断
应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性。
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传统产程图在现代面临的挑战
母体年龄偏大
孕前及孕期BMI偏高
胎Leabharlann Baidu体重的增加
新的问题
体力劳动减少
引产人群及适应证增多
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无痛分娩的比例增多
新的研究—宫口开大速率
JOGNN, 39, 361-369; 2010
低危初产妇，平均最低宫口开大速率是0. 5cm/h 如果按照较高的预期值1cm/h进行产程管理，会增加对难产的 过度诊断及干预，增加剖宫产率
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新的研究—产程时限
19家医疗机构，62 415例产妇； 均为单胎、 头位、自然临产、最终阴道分娩、胎儿结局良好 其中，25 000多例为初产妇
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
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新的研究—产程时限
➢P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点 ➢经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显 ➢活跃期后没有明显减速期
Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7
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美国新产程图的特点
✓ 不设警戒线 ✓ 人群平均分娩曲线的统计学研究 ✓ 为阶梯式而非线性 ✓ 95th百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析 ✓ 本产程图允许＜6cm前进展缓慢 ✓ 如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险 ✓ 建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为6、3、2h ✓ 只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察