西安市碑林区城镇居民医疗保险报销登记单

注：发票上所列项目与费用明细不一致时，请将金额统一填写到其它栏里
社区经办人 意见 经办人（签字盖章） 年 月 日
街办经办人 意见 经办人（签字盖章） 年 月 日
社区经办人 街医疗保险报销登记单
城镇非从业人员□ 个人编号 社区名称 出/入院时间 就诊医院 工行卡持卡人姓名 西安市工商银行卡号 资料收集 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 发票 病案首页（盖章） 异地就医证明（或本地就医未挂账情况说明）需加盖公章 长期医嘱 临时医嘱 费用汇总表（盖章，若无汇总表，医院需出具证明） 医院等级证明（异地就医提供） 西安市碑林区居民医保报销登记单 骨折等外伤报销需叙述详细受伤经过的情况说明（盖公章） 其他（居民医疗保险证、身份证、少年儿童户籍卡、银行卡、新 生儿医学出生证明复印件） 报销发票费用明细 床位费 诊查费 手术费 血费 化验费 治疗费 草药费 发票总额 西药费 中药费 其他 发票张数 材料费 护理费 检查费 资料名称 页数 出院诊断 姓名 联系人姓名 少年儿童□ 证件号码 联系人手机号码 报销类别