四例主动脉夹层误诊分析

四例主动脉夹层误诊分析
【中图分类号】r543【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0342-01
1、临床资料：选自我院2009年以来的4例主动脉夹层误诊病例。

例1：患者，李国荣，男性，71岁，因胸痛、腹痛1小时入院，患者有“高血压”病史，1小时前患者饮酒后突感胸痛，为持续性剧痛，放射至背部，半小时后胸痛稍有缓解，转为上腹部持续性疼痛，放射至左下肢。

查体：血压250/120mmhg，神志清楚，心率86次/分，节律齐，无杂音，腹平软，上腹部深压痛，无反跳痛，肝脾未触及，入院后查心电图示：窦性心律，非特异性st-t改变，血常规hb123g/l，wbc17.5×109/l，生化：肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血淀粉酶、心肌酶谱均正常，肌钙蛋白阴性。

腹部平片及胸片未见异常，入院诊断：急性冠脉综合征、高血压病、腹痛待查。

入院后经降压、活血、止痛等处理，胸腹痛难以缓解，又后行床边b超检查：肝胆胰脾未见异常，反复复查心肌酶、血淀粉酶均正常，复查的心电图也无动态变化，仍以急性冠脉综合征治疗，于入院后10小时左右患者起床喝水时突然出现昏迷、面色苍白、呼吸微弱、血压为零，经抢救无效死亡，后因纠纷行尸检，尸检报告：主动脉夹层。

例2：患者，李家美，男性，53岁，因背痛、胸痛、腹痛6小时入院，患者平素体健，患者6小时前在劳动时突然感胸背部疼痛，
为持续性剧痛，随后又感上腹持续性剧痛，伴气促、恶心、呕吐。

查体：血压210/110mmhg，神志清楚、痛苦表情、双肺可闻及干湿性啰音、心率92次/分，节律齐，主动脉办区可闻及舒张期杂音，腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。

急查心电图示：窦性心律多个导联st段轻度压低，心肌酶谱：ldh540u/l、ck239 u/l、ck-mb9 u/ l，肌钙蛋白阴性、血淀粉酶正常、腹部平片、肠管扩张，无隔下流离气体，胸片：心影扩大、b超、肝胆胰脾未见异常，入院诊断：急性冠脉综合征、急性左心衰、高血压病、老年性退行性心脏办膜病、急性胃炎。

入院后给予降压，扩冠脉、止痛、强心、利尿、制酸等处理。

患者胸腹痛有缓解，但时而缓解时而加剧，血压也时高时低，多次复查血淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白无异常。

复查心电图也无动态变化，后因诊断不明转上级医院后确诊为主动脉夹层。

例3、患者，陈东秀，女性，57岁，因突感上腹部剧痛2小时伴晕厥1次入院，患者1小时前突然感上腹部剑突下剧烈的疼痛，呈持续性，伴大汗淋漓，恶心、呕吐，并出现不省人事1次。

查体：呼吸26次/分，脉搏93次/分，血压200/140mmhg，神志清楚、四肢湿冷、心肺无异常、腹平软、剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾未触及，入院查心电图示，左室高电压，非stt改变，心肌酶、血淀粉酶正常、肌钙蛋白阴性。

入院诊断：腹痛待查（急性胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫症），下壁心梗？疼痛性休克，高血压病。

入院后经制酸、止痛、降压等处理，腹痛有所缓解，但仍有疼痛，后行床
边b超检查：肝胆胰脾未见异常，复查的血淀粉酶、心肌酶未见异常，后请上级医院专家会诊，不排除主动脉夹层可能，急性胸腹ct 检查提示：降主动脉异常改变，考虑主动脉夹层可能性大，患者病情稳定后转上级医院确诊为主动脉夹层，并行主动脉内支架植入术，治愈出院。

例4、患者，曾庆东，男性，65岁，因突然胸背痛1小时入院，患者1小时前突然出现胸背部持续性剧痛，放射至上腹部，伴大汗淋漓，气促。

入院查体：血压195/110mmhg，神志清楚、精神差、心肺无异常、腹无异常。

入院查心电图ⅱ、ⅲ、avfst段抬高，心肌酶正常、肌钙蛋白阴性。

入院诊断：急性下壁心梗、冠心病、高血压病。

入院后给予输氧，卧床、止痛、降压、扩冠脉、抗凝、抗血小板等治疗，疼痛无缓解，于入院2小时突然心脏骤停，经抢救无效死亡。

后因纠纷行尸检，尸检报告：心包大量积血，主动脉夹层。

2 讨论
2.1 主动脉夹层的诊断主要根据临床症状体征及有关的辅助检查，临床表现，一般为起病突然，有剧烈疼痛、休克、血压的变化及血肿压迫引起相关的系统损害等症状，辅助检查：x线可有主动脉增宽、上纵隔增宽，超声心动图可显示：主动脉根部内经增宽、主动脉腔内可有分离的内膜片、真假双腔征象，ct或mri可显示被撕裂的内膜片和主动脉夹层真假二腔。

由于该病临床症状体征复杂多变，加上基层医院的医生临床经验不足，对该病的认识不够是产
生误诊与漏诊的原因，再加上基层医院缺乏mri等设备，而一般的辅助检查特异性不高又受多种因素影响也是漏诊的原因。

2.2 主动脉夹层是心血管疾病中的灾难性危重急症，死亡率高，如能及时诊断与治疗，特别是近年来采取主动脉内支架植入术后，大大的减少了死亡率，故加强对该疾病的认识，减少误诊与漏诊，尽早诊断与治疗是降低该病死亡率的关键，所以在临床上如遇到下列情况的患者，（1）有高血压病或动脉硬化的病人，如突然出现剧烈的疼痛，疼痛范围广泛，为胸背痛、腹痛或是疼痛从胸部转移到腹部，疼痛时血压特别高，且止痛药效果不佳者。

（2）出现晕厥、虚脱或休克症状而血压不降反升的患者。

（3）出现新的主动脉关闭不全的患者。

（4）出现双侧肢体血压不对等、双侧脉搏不对称的患者，均应高度怀疑主动脉夹层的可能，均要及时行有关的辅助检查，如x线、超声、ct或mri等检查进一步明确诊断，避免误诊与漏诊。