主动脉夹层误诊误治1例分析
主动脉夹层误诊误治1例分析
主动脉夹层误诊误治1例分析标签：主动脉夹层；误诊；心肌梗死1病例介绍患者，男，30岁，农民。
患者2h前劳动时突发胸骨后剧烈疼痛于2011年11月23日上午11∶00急诊入院，胸痛为绞榨样，疼痛持续不缓解，向肩背部放射，伴大汗、胸闷，无腹痛，恶心、呕吐胃内容物一次，无意识障碍、抽搐。
入院查体：T35.5℃，P57次/min，R22次/min，Bp105/60mm Hg。
神志清楚，抬入病房，体形肥胖，急性痛苦面容，皮肤湿冷。
心界不大，心率57次/min，心律整齐，心音稍低钝，主动脉瓣膜听诊区可闻及舒张期杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
全腹无压痛及反跳痛。
既往身体健康，否认有高血压、糖尿病。
否认有特殊家族病史。
急查心电图提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、A VF导联ST段弓背向上型抬高0.50～0.6mV，V2～V6导联ST段压低0.2～0.4mV。
根据患者胸痛的症状及典型心电图变化，临床诊断为“急性下壁心肌梗死”，予吗啡针剂10mg肌注、硝酸甘油片0.5mg舌下含服、肠溶阿司匹林片0.3g嚼服、氯吡格雷300mg口服。
辅助检查：血白细胞11.5×109/L，中性粒细胞0.84；血乳酸脱氢酶（LDL）235U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）66.7U/L，肌钙蛋白（TnT）0.44ng/L。
因患者经济困难不同意行急诊PCI，遂予静脉溶栓治疗，予5%葡萄糖注射液100ml加尿激酶200万U，于半小时静脉滴注完毕。
患者溶栓后2h后胸痛不能缓解，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、A VF导联抬高的ST段回落约50%，床边心脏超声提示升主动脉可见活动的内膜片和真假两腔，右冠窦似可见破口，升主动脉扩张，主动脉瓣中度反流，下壁节段性运动异常，心包少量积液。
急诊主动脉CTA扫描成像检查示：升主动脉见真假双腔及内膜片，假腔大，真腔小，近端升主动脉内膜破口位于右冠状动脉窦稍偏上水平。
左右冠状动脉均起自于真腔，左冠状动脉显影良好，右冠状动脉开口约50%狭窄。
主动脉夹层误诊一例报告
主动脉夹层误诊一例报告王文睿;贾胜男;杨岚岚;金珍婧【摘要】目的：探讨主动脉夹层( aortic dissection, AD)的误诊原因及防范措施。
方法回顾分析我院收治的1例误诊为心绞痛AD的临床资料。
结果本例因反复腹胀1月余,加重伴胸痛、腹痛8 h入院,曾于当地医院先后2次行心电图检查,均疑诊心绞痛,予相应治疗,胸、腹痛较前缓解,但腹痛仍间断性发作,较剧烈,急诊转入我院。
门诊以腹痛待查收入我科,予间苯三酚及罂粟碱对症治疗,病情无明显缓解。
病程中血压维持在130~140/70~80 mmHg。
考虑不排除AD,急行主动脉螺旋CT动脉造影检查确诊为AD DebakeyⅢ型,行降主动脉人工支架血管腔内置入术,术后恢复良好。
结论掌握AD临床特点,对高危患者提高警惕,尽快完善相关医技检查,可避免或减少AD误漏诊。
【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】3页(P10-12)【关键词】动脉瘤,夹层;误诊;心绞痛【作者】王文睿;贾胜男;杨岚岚;金珍婧【作者单位】130041 长春，吉林大学第二医院肝胆胰内科;130041 长春，吉林大学第二医院肝胆胰内科;130041 长春，吉林大学第二医院肝胆胰内科;130041 长春，吉林大学第二医院肝胆胰内科【正文语种】中文【中图分类】R543.16主动脉夹层(aortic dissection， AD)在美国人群的年发病率约为(2.6～3.5)/10万[1]，在我国的年发病率约为1/10万[2]，是内科急危重症之一，其临床表现多样，起病凶险，病程进展快，易造成误漏诊。
现回顾分析我院2014年12月收治的误诊为心绞痛的AD 1例的临床资料报告如下。
男，65岁。
因反复腹胀1月余，加重伴胸痛、腹痛8 h入院。
患者1月余前始出现腹胀，入院前8 h腹胀加重，伴胸痛、腹痛，胸痛表现为前胸及后背痛，疼痛较为剧烈，腹痛以上腹部为著，为胀痛，全身乏力、大汗，无明显心慌、胸闷、气短，伴反酸，无胃灼热及恶心、呕吐，曾于当地医院先后2次行心电图检查，均诊断为心肌劳损，疑诊心绞痛，给予硝酸甘油、硝酸异山梨酯及硝苯地平等药物治疗，胸、腹痛较前缓解，但腹痛仍间断性发作，较剧烈，急诊转入我院。
经典案例分析
案例1 主动脉夹层动脉瘤误诊误治一、案例介绍患者因“腰痛1小时”，于2003年10月3日23:30到当地人民医院急诊外科就诊。
查尿蛋白（++），初诊：泌尿系结石。
请急诊内科会诊，白细胞13.4×109/L，红细胞5.29×1012/L，腹部透视未见明显液体及膈下游离气体，尿淀粉酶101U/L，诊断：肾绞痛。
给予消炎、止痛等对症治疗，病情时轻时重。
次日7:00患者病情未见好转，心电图（ECG）示：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6 T波倒臵，V2、V3、ST段抬高；查肌钙蛋白0.026ng/ml。
考虑无Q波心肌梗死，建议住心内科治疗，患者于7:30突然晕厥，血压7.73/6kPa，小便失禁。
给予对症治疗，请心内科会诊。
心内科考虑心肌梗死？给予抗休克及对症支持治疗，患者病情无好转，于8:30呼吸、心搏停止，给予胸外按压、气管插管、呼吸机辅助治疗等抢救措施，1小时后抢救无效死亡。
二、鉴定结果㈠患方认为院方极端不负责任及误诊、漏诊，延误了最佳治疗时机，导致患者死亡。
㈡院方认为其医疗行为妥当，无违法违规行为。
㈢鉴定结果1.违法违规事实院方原治疗行为有多处违反治疗护理规范、常规：⑴病史收集不详细，病历中无患者既往高血压病病史记录。
⑵没有进行常规查体和必要的辅助检查。
⑶对患者的高血压没有及时发现，发现后又没做任何处理。
⑷没有及时组织相关科室对患者进行会诊。
2.因果关系院方的诊疗过失与患者死亡有因果关系。
3.责任程度院方应负主要责任。
4.事故等级一级甲等。
三、案例分析㈠本案分析尸解可见：患者左心室显著增厚；左冠状动脉前降支可见一管型偏心性肥厚，管腔狭窄，范围90%；胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血；心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。
病理诊断：①夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；②冠心病；③高血压病（Ⅲ期），左心室向心性肥厚。
本案例尸解及病理诊断以确定为主动脉夹层致心包填塞，同时有冠状动脉疾病、双侧肾被膜周围血肿。
主动脉夹层1例误诊讨论
主动脉夹层1例误诊讨论目的总结主动脉夹层临床特点，探讨误诊原因，提出防范措施。
方法对我院收治的1例主动脉夹层引起的疼痛患者误诊为溃疡性疼痛的临床资料进行回顾性分析。
结果该患者因上腹部持续性胀痛于我院门诊行胃镜检查提示窦后壁溃疡、食管炎、浅表性胃炎伴糜烂，经门诊抗Hp等对症治疗后症状无缓解收入我科，入科后经相关对症治疗后症状仍无明显缓解，后行胸部CT平扫及增强提示主动脉夹层DeBakey III型，予相应对症处理后转上级医院，回访告知已手术治疗好转出院。
结论临床医师应提高对主动脉夹层的认识，掌握发病特点，及时完善相关检查。
标签：主动脉夹层；误诊；胃溃疡主动脉夹层（aortic dissection，AD）是临床上最危险、最复杂的心血管疾病之一[1-2]，常缺乏临床特异性，可表现多样，同时起病急、发展快、病死率高。
现回顾性分析2015年3月收治的1例误诊为胃溃疡的AD患者临床资料，目的在于提高临床对AD的认识，降低误诊率。
1 病例资料患者孙某，男，73岁，因上腹部疼痛10 d就诊，患者10 d前无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛，无嗳气反酸，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无腹泻腹胀，无头晕头痛，曾至我院门诊查胃镜提示窦后壁溃疡、食管炎、浅表性胃炎伴糜烂，经丽珠胃三联、兰索拉唑、复方尿囊素等药物口服后症状无改善，以”胃溃疡”收入病房。
入院查体：体温36.5℃，脉搏85次/min，呼吸16次/min，血压140/80mmHg，意识清楚，精神欠佳，双肺听诊呼吸音稍低，左侧明显，无干湿性啰音，心音有力，心律尚齐，腹软，上腹部有轻压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常，双下肢无明显水肿。
患者入院后经抑酸护胃、解痉止痛、补液等对症治疗后，症状仍无明显缓解，入院后患者查全胸片示左下肺病变？左侧包裹性胸腔积液，为进一步明确病因，行胸部CT平扫及增强后提示主动脉夹层DeBakey III型、心包少量积液、两肺散在渗出灶、左侧胸腔中等量积液伴左肺膨胀不全、右侧胸腔少量积液，立即予请心内科会诊，予硝酸甘油、拉贝洛尔降压，倍他乐克控制心率等对症处理，同时告知患者家属病情，后患者转上级医院进一步治疗，经电话回访患者已行手术治疗好转出院。
1例主动脉夹层误诊为腹主动脉狭窄的病例分析
内死 亡 ＿ 】 ］ 。Ａ Ｄ是多种易感因素共同作用 的结果 ， 各种易 患 因
素 均 在 不 同程 度 上 导 致 了主 动 脉 壁 结 构 和 （ 或） 动 脉 血 流 动 力 学改变＿ ２ ］ 。常 见 的 致 病 因 素 为 高 血 压 和 主 动 脉 中层 变 性 ， 此 外 还有动脉粥样硬化 、 马凡综合 征 、 妊娠 、 主动脉狭 窄、 主 动 脉 创 伤、 梅 毒 性 主 动 脉 炎 等口 ｊ 。本 患 者 患 高 血 压 ， 同时合并冠心病、 糖尿病 ， 存 在 动 脉 粥 样 硬 化 的 危 险 因素 ， 最 终 导 致 主动 脉 中层 变性 ， 致 本 病 发 生 。血 管 造 影 可 以 直 接 或 间 接 诊 断 Ａ Ｄ， 直 接 征象 是显 示 内膜 片 和真 假 腔 ， 内 膜 片在 切 线 位 上 显 示 最 清 楚 ，
（ Ｔｏｒ ｉ ｎｏ）， ２０ ０ ８， ４９ （ ４ ） ： ４ ４９ － ４６ ０ ．
［ ２ ］ 陈 曦． 主 动 脉 夹 层病 因学 进 展 ［ Ｊ ］ ． 心 血 管病 学 进 展 ，
２ ０ ０８， ２ ９（ ４）： ５ ４ ９ － ５ ５ ２．
［ ３ ］ 张存新 ， 买苏木 ・ 马合木提． 主 动 脉 夹 层 的 治疗 进 展 ［ Ｊ ］ ． 心 血 管 病 学进 展 ， ２ ０ ０ ６ ， ２ ７ （ ３ ） ： ２ ９ ３ — ２ ９ ５ ．
大 的 作 用 。在 治 疗 上 ， 药 物 治 疗 主 要 适 用 于稳 定 的 没有 并 发 症 的急 性 远 端 夹 层 的 患 者 ， 有学者 主张除非患 者有低血 压 ， 一 旦
［ ４ ］ 史福 俊 ， 马丽． 主动 脉 夹 层 的影 像 学 诊 断 价 值 及 临床 应 用
主动脉夹层误诊误治典型案例分析
血压变化
血压升高或降低，脉搏细 弱。
其他症状
面色苍白、出汗、晕厥等。
诊断与鉴别诊断要点
诊断
通过超声心动图、CT血管成像等影像学检查可明确诊断。
鉴别诊断
需与急性心肌梗死、急性胰腺炎等疾病相鉴别。
04
案例反思与改进建议
提高医生专业水平
定期开展专业培训
组织心血管领域的专家对 医生进行主动脉夹层诊疗 的专业培训，提高医生的 诊断准确率。
吐。
诊疗过程简介
1 2
就诊经过
患者因突发胸背部剧烈疼痛就诊，首诊医生初步 诊断为心绞痛，给予硝酸甘油舌下含服后疼痛无 缓解。
检查手段
心电图、心肌酶谱、超声心动图等检查，结果显 示正常。
3
误诊情况
由于患者症状与心绞痛相似，且心电图无明显异 常，医生未进一步行主动脉CTA检查，导致误诊 为主动脉夹层。
诊疗水平
随着诊疗技术的不断发展，主动脉夹层的诊疗水平得到了 显著提高，早期诊断和及时治疗成为可能，有效降低了患 者的死亡率。
诊疗普及度
虽然诊疗技术不断发展，但主动脉夹层的诊疗普及度仍存 在地区差异，基层医疗机构在诊疗技术和经验方面仍有待 提高。
诊疗技术发展趋势
01 02
无创检测
随着医学影像技术的进步，无创检测手段在主动脉夹层的诊断中越来越 受到重视。无创检测具有无创、无痛、无辐射等优点，能够提高诊断的 准确性和安全性。
诊疗普及度不均
由于地区经济发展不平衡，诊疗普及度存在差异。政府应加大对基 层医疗机构的投入，提高诊疗技术和设备的普及度。
诊疗规范不统一
目前主动脉夹层的诊疗规范尚未统一，导致不同医疗机构的治疗效 果存在差异。应制定统一的诊疗规范，提高治疗质量。
腹主动脉夹层动脉瘤误诊急性胰腺炎1例
腹主动脉夹层动脉瘤误诊急性胰腺炎1例关键词夹层动脉瘤腹主动脉急性胰腺炎诊断误诊病历资料患者，男，47岁，因突发腹痛伴恶心、呕吐1天入院。
1天前因进油腻食物出现中上腹部持续性钝痛、阵发性加剧，伴腹胀、恶心、呕吐，无放射痛、发热、腹泻等伴随症状。
为诊治急诊入院。
查体：T 36℃，R 18次/分，P 75次/分，BP 140/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，中上腹部有压痛，肠鸣音正常；余无阳性体征。
辅助检查：血常规，Hb 119g/L，WBC 9.8×109>/sup>/L，RBC 4.3×1012/L，PLT 237×109>/sup>/L，NEUT 74.5%；血淀粉酶54U/L，尿淀粉酶786U/L；心电图示，窦性心律、左心室肥大；胸片示，两肺心膈未见异常；上腹部CT示，胰腺形态饱满、腹主动脉腔内高密度影；腹平片示，肠管积气。
结合患者病史，诊断考虑急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、生长抑素等药物，治疗3天患者腹痛无明显缓解，复查血尿淀粉酶均正常；腹部血管超声示：脐上3cm处腹主动脉左前壁探及条带状强回声漂浮及真假两腔，假腔内探及紊乱反向血流；立即行上腹部CT三维成像确诊腹主动脉夹层动脉瘤。
遂转入上级医院行介入治疗，术后恢复好。
讨论误诊原因分析：①对患者病史采集不仔细，查体不全面，未进行腹部血管杂音的听诊；②过于看重尿淀粉酶不具特异性的化验结果；影像学示胰腺形态饱满干扰了诊治思路；③影像学示腹主动脉内高密度影未引起重视；以致检查、诊断、治疗均带有盲目性；④此患者入院时血压偏高，作为一名消化科医师未监测血压，未予相应治疗。
在鉴别诊断时未考虑到相关疾病，临床思维狭隘。
诊断：典型的症状、体征、检验结果有助于诊断，但目前很多情况下临床表现不典型，给诊断造成一定困难，以致误诊为急性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞等疾病［1］。
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死误行溶栓治疗致病情加重-医疗安全
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死误行溶栓治疗致病情加重-医疗安全一、病例资料男，53岁，医生。
因反复胸闷6个月，突发剧烈胸痛10min入院。
患者6个月前工作中突发胸部压榨感伴冷汗，向肩背部传导，自行服用硝酸甘油、阿司匹林等药物，症状缓解。
此后反复发作胸闷，未予重视。
入院前10 min，患者因情绪激动突发剧烈胸痛、压榨憋闷感，伴肩背部胀痛，为进一步治疗入我院。
有高脂血症、高血压病史5年，未规律服药，无烟酒嗜好。
测右上肢血压114/70mmHg。
心电图检查示：窦性心律，V1～V3T波高尖。
考虑急性心肌梗死（AMI）超急性期[1]，予尿激酶100万U静脉滴注溶栓治疗。
30min后出现左下肢麻木、乏力，左下肢有踩棉花感，胸痛有所缓解，但肩背部疼痛无缓解。
查体：体温36.5℃，脉搏80/min；左下肢血压171/110mmHg，双上肢及右下肢血压均110/60mmHg左右。
双侧颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
叩诊心界无扩大，心率80/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部未闻及杂音。
双下肢无水肿。
复查心电图：高尖T波较前改变不明显。
血白细胞计数正常，中性粒细胞0.81；肾功能检查正常；肌红蛋白、肌酸激酶同工酶正常，肌钙蛋白＜0.001μg/L。
2h后复查心肌损伤标志物仍正常。
床旁心脏彩超检查示：左室内径43mm/ 30mm，右室内径 17mm/ 12mm，左房内径 34mm，右房内径 32mm；主动脉窦部内径47mm；升主动脉起始段内径37mm，可见长度约20mm，其内未见内膜分离；主动脉弓内径23mm，前壁可见血流进入假腔内，破口位于主动脉弓前壁。
左室射血分数60%，左室短轴缩短率0.3。
腹主动脉膈肌裂孔以下约 10cm范围可见夹层形成，真腔内径 11 mm，假腔内径16mm，假腔位于前方，假腔下端可见膜状回声随真腔血流飘动。
超声诊断：腹主动脉夹层。
拟行主动脉CT血管造影（CTA）检查，在等待检查过程中，患者出现腰背部撕裂样剧烈疼痛，难以忍受。
1例急性主动脉夹层误诊分析
1例急性主动脉夹层误诊分析标签：急性主动脉夹层；误诊；分析1病例介绍患者，男，69岁，突发短暂意识丧失，随之胸闷出汗2 h入院，既往高血压史16年，未正规治疗，血压波动在140/90~160/100 mm Hg间，脑梗塞后遗症史5年，左侧上、下肢肌肋均为Ⅵ级，平时能生活自理。
本次于2 h前，下棋中因情绪激动突发意识丧失，约2 min后意识清醒，诉胸闷、气短、大汗，急诊查头CT提示右基底节区陈旧性脑梗塞灶，心电图示：V1~V5ST段压低，T波倒置，以急性冠脉综合症收住院，入院后边建立静脉液路边查体过程中，患者胸闷加重，咳血一次，血为鲜红色，量约2 ml，大汗淋漓，查体：血压80/40 mm Hg，脉110次/min，呼吸24次/min，神清，面色苍白，四肢湿冷，双肺未闻湿啰音，左肺闻干鸣音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界向左略扩大，心率110次/min，律整，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹部未见异常，左侧上、下肢肌肋均为Ⅵ级，左侧肱二、三头肌反射、膝健反射均活跃，余（-），复查心电图未发现心肌梗死图形，但较入院时有变化，除V1~V5ST段压低，T波倒置外，Ⅱ、Ⅲ、aVF T波均倒置，诊断：(1)急性冠脉综合证；(2)肺栓塞不除外；(3)缺血性脑血管病；(4)高血压2级极高危，按急性冠脉综合症治疗过程中曾一度好转，但迅速出现胸闷加重且出现烦躁，急转上级医院，经查胸部核磁及超声心动图，诊断为主动肪根部夹层动脉瘤破裂合并休克，手术困难较大，保守治疗1 d死亡。
2讨论主动脉夹层为临床常见急症，70%患者有高血压病史，临床以突发剧烈胸痛、腹痛为首发症状，主动脉夹层起病急骤，来势凶险，48 h内病死率极高，近端的主动脉夹层，常以胸骨后疼痛为主，一发作即达高峰的剧烈胸痛，随着夹层的进一步扩展，疼痛的部位可相应改变，疼痛常被描述成锐痛、撕裂样痛和刺痛等，但必须意识到一些不常见的临床表现，可无胸痛，而这常见于慢性的主动脉夹层，约20%的急性主动脉夹层患者伴有晕厥，而无典型的疼痛史或神经系统的阳性发现。
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死1例分析
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死1例分析主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂，血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，并沿主动脉纵轴逐渐扩展而形成。
其中急性主动脉夹层病死率高，病情凶险，临床表现复杂多变，早期易误诊为急性心肌梗死(Acute myocardial infarction AMI)，误诊率及病死率高，现将我院1例主动脉夹层误诊为急性心肌梗死分析如下。
1 临床资料男，47岁，因胸痛2h入院，2h前无明显诱因下出现胸痛，部位为以胸骨为中心的前胸，有胸闷感，胸痛剧烈，向左颈部放射，坐卧不安，有濒死感，伴有轻中度呼吸困难，既往有高血压病史6年，血压不常监测，不规则服用多种降压药。
查体：BP160／105 mm Hg，神志清，痛苦貌，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，HR 105次／分，无杂音，腹平软，无压痛。
入院后急查心电图提示：I、AVI～V ～Vs ST抬高0.15～0.25mV，V2～V4呈QS型。
入院诊断：冠心病；急性前壁高侧壁心肌梗死。
予以抗血小板聚集、抗凝、硝酸甘油扩张血管对症处理，当天急查血常规、心肌酶谱未见异常，次日心电图无动态变化，心肌酶谱未见异常，血气分析、肝功能、尿素氮、血糖、血脂无明显异常，因胸痛无缓解，行胸部CT提示胸主动脉夹层，予转上级医院治疗。
2 讨论2.1 AD临床表现特点AD是内科急危重症，其发病率低，误诊率高，死亡率高，常见临床症状①疼痛：包括胸部、背部及腹部疼痛，约96%以疼痛为首发症状，疼痛位置常常位于中线，患者自觉疼痛位于躯干前方或背部，可放射至其他部位。
②晕厥：发生于约13% AD患者。
③供血不足的相关症状：包括神经系统、心肌四肢及肠系膜血管缺血表现。
2.2 误诊原因分析(1)临床表现与心肌梗塞类似：以胸骨为中心的前胸痛，有胸闷感，胸痛剧烈，向左颈部放射，坐卧不安，有濒死感，伴有轻中度呼吸困难，心电图提示冠心病，首诊误诊，很难避免。
主动脉夹层误诊为椎间盘突出1例临床分析
主动脉夹层误诊为椎间盘突出1例临床分析济源市人民医院酒涛1.病例资料男, 46岁，因突发持续性腰痛, 伴双下肢疼痛2小时急诊入院。
2小时前无诱因出现腰痛伴双下肢疼痛, 持续性加重, 休息后不缓解, 难以忍受, 活动受限, 查腰部CT 检查示腰5~ 骶1椎间盘突出，硬脊膜受压。
为求治疗入我院。
既往有高血压病史十余年，未规律性服药。
查体: 脉搏60/m in, 血压220 /110mmHg。
急性痛苦病容, 强迫体位, 口唇无发绀,双肺呼吸音清, 心音有力,心率60 /min, 律齐, 无杂音。
腹部无阳性体征, 腰骶部压痛，叩击痛（+），双下肢浅、深感觉正常，肌力4级, 肌张力正常，双下肢直腿抬高30°，病理反射阴性。
初步诊断为：1、腰椎间盘突出症；2、高血压病3级。
嘱卧硬板床制动，泵入硝普钠持续降压、减轻神经根水肿、止痛等对症治疗。
入院1小时患者疼痛无缓解，诉上腹部疼痛，烦躁, 停用硝普钠后测血压80 /40 mmHg,脉搏106 /min, 肢端苍白、湿冷。
心电图检查示窦性心律, V2、V3导联S-T段抬高0.10mV, T波高尖。
肌酸激酶同工酶( CKMB) 36 U /L正常参考值<4U/L),肌钙蛋白5.6ng/l(0-80ng/l)。
疑急性前间隔心肌梗死,予抗休克、营养心肌、止痛等对症治疗；疼痛仍未缓解, 血压下降至70 /30 mmHg。
心内科会诊，高度怀疑为主动脉夹层破裂对脊神经根的刺激所致。
会诊期间患者突然出现呼吸、心脏骤停, 抢救无效死亡。
尸检发现腹主动脉有一纵行长约10 mm的裂口。
2.讨论2.1 病因：主动脉夹层作为一类严重的心血管急症，患者常有动脉粥样硬化及高血压病史，发病迅速、保守治疗死亡率高，临床表现复杂多样，极易与其它疾病相混淆。
约90% 主动脉夹层以突发胸痛或腹痛起病, 疼痛非常剧烈, 持续时间长, 常向背部或腰部扩散,易误诊为急性心肌梗死或急腹症等[1], 而以急性腰痛起病相对少见。
不典型主动脉夹层1例诊治反思
不典型主动脉夹层1例诊治反思主动脉夹层(AD)临床表现复杂多样［1］，是心血管危重症之一［2］，病情凶险，极易漏诊和误诊［3］，若诊治不力，预后极差［4］。
特别是不典型的主动脉夹层，由于临床表现、症状特征不典型，更容易误诊，本文在临床中就遇到1例，现对其资料进行回顾性分析如下。
病历资料患者，女，38岁。
因“突发腰痛8小时，伴上腹不适、胸闷、呕血、便血”于2011年1月27日入院。
患者于8小时前无明显诱因的突然起病，出现腰痛、上腹不适、胸闷及心慌等症状，以剧烈腰痛为主要表现，部位较固定。
无发热、无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，无胸痛、呼吸困难，无抽搐、无晕厥。
曾在当地卫生院救治，查尿常规及肝肾B超均无明显异常，用药不详，疗效较差。
此期间患者便血1次，色鲜红，量不详。
因患者病情一直无好转遂转入我院，途中患者呕吐血性胃液1次，量少。
病后，患者精神、食欲差，未进食，小便量少，体力差。
既往有肾结石史约5年，否认高血压、心脏病、糖尿病及肝肾等疾病史，无家族性、遗传性疾病。
查体：T361℃，P 72次/分，R 25次/分，BP 90/50mmHg，神志清楚，精神极差，痛苦面容。
全身皮肤轻度紫绀，浅表淋巴结无肿大。
颈静脉正常。
双肺呼吸音粗糙，未及明显干湿性啰音。
心律不齐，心音尚可，心前区可及收缩期杂音，强度约3/6级。
腹部平软，上腹部压痛(+)，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音弱。
双肾区叩击痛(+)，以左肾区为甚。
双下肢无明显凹陷性水肿。
入院后拟诊为：腰痛原因待查？予以对症治疗。
紧急完善相关辅检：心电图示窦性心律，正常心电图；肾脏B超示左肾结石；心脏彩超示主动脉夹层；血常规示WBC 185×109/L，RBC 356×1012/L，HB 111g/L，PLT 118×109/L，NEUT 0894；电解质显示K 447mmol/L，Na 1383mmol/L，Cl 1127mmol/L↑，Ca 114mmol/L；肾功能显示BUN 502mmol/L，CR 55umol/L，UA 296umol/L，CO2-CP 160mmol/L↓；血淀粉酶示116U/L↑；心肌酶谱示AST 31U/L，CK 87U/L，CK-MB 29U/L↑，HBDH 179U/L↑，LDH 207U/L。
主动脉夹层动脉瘤误诊一例
其病理基础和病理生理特点 ，培养 良好 的临床思维 ，对相关症
状从机制到特点有详细的理解 。比如夹层动脉瘤引起的胸痛是
血液进入 动脉壁引起 ，其 疼痛应呈持续性撕裂 样痛或胀 痛 】 ，
据此基本 可以和肺结核 引起 的胸痛鉴别 ； （ ）注 意病 史采集 ２
主动脉夹层动脉瘤是一种严重威胁生命 的主动脉疾病 ，其
特点是发 病急 ，病 情复杂多 变 ， 展迅速 ，误 诊率 、病死 率 进
高…。近年来随着诊断技术的改进和医务人员对该病认识的 提高 ，其诊断率明显提高，但误诊误治的情况仍经常出现。 】 结合本病例， 我们认为降低主动脉夹层动脉瘤的误诊应着
史 、体格检查 等临床资料 ， 我们医务人员应该能对绝大部分 主
动脉夹层动脉瘤做 出正确诊断 ，及时治疗。
参考文献
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２ 讨 论
［］．中国循证医学杂志 ， ０ ４ Ｊ ２ ０ ，４ （ ） ３５— ５ ． ５ ： ５ ３８
藉 ，提高治疗的依从性 。对患者及其监护人加强健康教育 ，改
善不 良的生活方式 ，并加强并发症及 合并疾病 的管理和治疗 。
在药物选择上 ， 要使用长效、平稳的降压药物 。合适的单药复 方制剂可提高服药的依从性。 在老年卒中高血压患者中，降压治疗仍是卒 中患者血压管 理 的核心所在。加强病情干预和降压治疗在降低卒 中再发中疗
好转 。
明了我们现在有些 医生 缺乏严谨 的医学态度 ； （ ）改善知识 ３
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死1例
且出现低血压 、 克 ， 电图为 完全 性右 休 心
同意 手 术 治 疗 ， 意 药 物 保 守 治疗 ， 愿 于
２ １ 年 ７月 ２ ０１ ２日 １ ：０入 院治疗 ４ １Ｏ ０天 ，
层 累 及 右 冠 状 动 脉 开 口可 导 致 急 性 下 壁 、
湿性 哕音 。心 率 ９ ０次／ ， 律规 整 ， 分 节 各
瓣膜 区未 闻及 杂 音 ， 心音 极低 。腹软 ， 全 腹无 压痛 ， 肝脾 未及 ， 下肢 无 水肿 。入 双
院后查 心肌酶谱 示 Ｃ Ｋ—ＭＢ （＋） ２ ０～ （． ｌ ｎ／ １ ， 考 值 阴性 ＜２Ｏ ｍｌ Ｍ ｏ Ｏｇｍ ）参 ． ｎ／ ； ｙ ｇ 阴性 （＜５ ｎ／ ） 参 考 值 阴性 ＜５ ｎ／ ０ ｇｍ１ ， ０ ｇ ｍ ； ｎ 阴 性 （＜２ Ｏ ｇ ｍ ） 参 考值 阴性 ｌＴ Ｉ ． ｎ／ １ ， ＜ ． ｎ／ ｌ ２ Ｏ ｍ 。复查 心 电 图示完 全 性 右束 ｇ
束支传导 阻滞 ， 下壁 及右 室 ｓ 段不 典 型 Ｔ
表现 、 化验 心肌 酶谱肌 钙蛋 白阳性 ， 以 所 临床上很容易误诊为急性下 壁、 右室心肌 梗死 。 痛是 主动 脉 夹层 最 常见 的 临床 疼
复查 主动脉强化 Ｃ Ｔ同前 比较无 变化 ， 好 转 出院 ， 外一 直 口服 药 物治 疗 ， 院 随访 ４
血平 ， 无冠 心病 、 糖尿病病史 。查 体 ： 温 体
５ ｎ／ １ ， ｎ ＋（ ． ０ ｇ ｍ ） Ｔ Ｉ ２ ０一ｌｎ／ ） Ｏ ｇ ｍ１ 。考 虑
患者虽然心肌 酶谱高 ， 电图元明显动 但心
肺动脉栓塞合并主动脉夹层临床误诊1例报道
［ ４ ］ 刘 宁， 邱 法波 ， 李奉达 ， 等． Ｃ ａ ｓ ｔ ｌ ｅ ｍａ ｎ §病 流 行 病 学 及 临 床 特 征 ［ Ｊ ］ ． 世界华人消化杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， １ ６ （ ３ ０ ）： ３ ４ ６ ９— ３ ４ ７ ３ ．
［ ５］ Ｌ ｉ ｕ Ｙ Ｃ， Ｓ ｔ ｏ ｎ ｅ Ｋ，ｖ ａ ｎ Ｒ ｈ ｅ ｅ Ｆ ． Ｓ ｉ ｈ ｕ ｘ ｉ ｍａ ｂ ｆ ｏ ｒ ｍ ｕ ｈ ｉ ｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｅ Ｃ ａ ｓ ｔ ｌ ｅ —
局 限型 临床多 无 症状 ， 为 体 检或 常 规 胸 片偶 尔
发现， 可 见于任 何 年龄 ， 发病高峰为 ３ ０岁 ～４ ０岁之 间， 女性 约 ４倍 于 男 性 ， 此型病理 ９ ５ ％ 以 上 为 透 明
治疗 ， 相对 于安 慰剂 ， 患者 的淋 巴结 体积 减少 和症 状 减轻 的病 例更 多 。 目前 预 测 此 病 例 的预 后 可 能
及 生命 ， 肺 动 脉血栓 栓塞 更需 要抗凝 治 疗 ， 以改善 肺
组 织血液 循 环 ， 挽救 梗 死 的肺 组织 ， 这 就需要 在 明确 诊 断 的基 础 上权衡 利 弊 。因此对 于经 积极抗 凝 治疗 疗 效欠佳 的轻度肺 动 脉栓塞 ， 并 发撕裂 样胸 痛 时 ， 应
髓 浆细胞 病 等 ， 可见于任何年龄 ， 发病高峰为 ４ ０～ ５ ０岁 之 间 ， 女 性 约 ２倍 于男 性 ， 病 理类 型 绝 大 多 数 为浆 细胞 型 ， 预后 较差 。 由于此 病病 因及 发 病 机 制 尚不 明确 ， 目前 尚缺 乏 统一 而标 准 的治 疗 方案 。对 于局 限型 ， 因其 仅 表
比较 差 。
血 管型 ， 预后 良好 。 弥漫 型 通 常 有 临床 一 定 的症 状 与体征 ， 包括 发热 、 乏力 、 贫血 、 浅表 淋 巴结 肿 大 、 肝
腹主动脉夹层动脉瘤误诊为出血坏死性胰腺炎1例
腹主动脉夹层动脉瘤误诊为出血坏死性胰腺炎1例患者，男，42岁，以“突发上腹部剧烈疼痛半小时”来诊，患者入院前半小时无明显诱因突发上腹部剧烈疼痛，持续性，刀割样，向背部放射，大汗，无发热、胸痛、恶心、呕吐、腹胀及稀便。
来诊前3h饮白酒约100 g，平素饮食、睡眠、二便均正常。
既往身体健康。
查体：T 36℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 160/100 mmHg。
神清，痛苦貌，辗转体位。
无发绀，呼吸平稳，双肺呼吸音清，心音低钝，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无肌紧张，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肝区及双肾区均无叩击痛，肠鸣音3次/分，四肢活动自如。
辅助检查：心电图20分钟1次，连续4次均正常；血常规：血红蛋白130 g/L，白细胞6.0×109/L，中性粒细胞0.69。
淋巴细胞0.31，血小板160×109/L，尿常规无异常所见；血糖5.2 mmol/L；血K+ 3.7 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Cl- 10 mmol/L.Ca2+ 2.3 mmol/L，B超：肝胆、脾、胰、双肾、输尿管未见异常；立体腹平片未见异常；腹部CT平扫未见异常。
急诊诊断：腹痛待查，急性胰腺炎可能性大。
治疗：（1）禁食水；（2）654-2，10 mg肌肉注射。
（3）法莫替丁20 mg加入0.9%生理盐水250ml中静脉滴注。
（4）善得定0.3 mg加入0.9%生理盐水500 ml中静脉滴注。
患者疼痛仍不能缓解。
来诊后2h杜冷丁100 mg肌肉注射，疼痛仍未缓解。
来诊后3h外科会诊，行腹腔穿刺术，未抽出血性及渗出性液体，急查血淀粉酶正常。
会诊意见：诊断为急性出血坏死性胰腺炎。
目前血淀粉酶检测正常考虑是因为发病时间短的原因，可反复检测，并同意目前治疗方案，给予心电、血压监护。
来诊后4 h突然血压下降至测不出，急给大量补液，多巴胺100 mg，阿拉明100 mg，加入静脉滴注，血压不升。
夹层动脉瘤误诊1例报告
夹层动脉瘤误诊1例报告
赵富生;张京都;郭玲娟
【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》
【年(卷),期】1994(002)004
【摘要】患者,男,51岁。
农民,于1993年12月24日以“胸腹剧烈疼痛9天”为主诉入院,9天前夜间患者看电视突感胸骨右侧旁刀割样疼痛,2分钟后胸骨左侧也
感同样疼痛后逐渐波及全腹部。
并向右下肢放射,全身大汗淋漓,大小便正常,无恶心、呕吐、头疼发作,神志差,血压32.0/16.0kPa,ECG示心肌缺血,当地诊断“急性心肌梗塞”,就地治疗,给予杜冷丁、消心痛等药物,疗效欠佳。
后转入我院,查
T37.1℃,P78次/分,R20次/分,20.0/13.3kPa,神清,痛苦面容,肺部检查(一)。
【总页数】1页(P32)
【作者】赵富生;张京都;郭玲娟
【作者单位】偃师县成人中专471900;偃师县卫校附院471900
【正文语种】中文
【中图分类】R
【相关文献】
1.主动脉夹层动脉瘤误诊原因分析 (附20例报告) [J], 符秀虹;郑茵
2.误诊为急性脊髓炎的腹主动脉夹层动脉瘤临床报告 [J], 袁静;谭威;杨锐
3.主动脉夹层动脉瘤尸检病理及临床误诊分析(附7例报告) [J], 谢占峰
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5.主动脉夹层动脉瘤误诊为肺癌1例报告 [J], 胡吉安;
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主动脉夹层误诊分析
主动脉夹层误诊分析【摘要】目的提高主动脉夹层的正确诊断率，减少误诊的发生。
方法对2010年1月至2011年7月我院急诊及消化科就诊的3例主动脉夹层患者的临床特点、误诊情况进行回顾性分析。
结果误诊脑血管意外1例，急腹症2例。
结论对于发病突然，且无法用一元论解释的症状，或发病症状无法用常规疾病解释时我们应该想到主动脉夹层的可能，并给以详细的体格检查，避免误诊、误治。
【关键词】主动脉夹层；误诊分析1 临床资料例1，患者男40岁，因突然左侧肢体活动障碍伴神志恍惚1 h来诊。
患者1 h前与田地中劳作，突然跌倒在地，神志恍惚，左侧肢体活动不灵便，恶心感，无呕吐，无头痛，无发热、畏寒，无胸痛，无胸闷、憋气，无腹痛、腹泻，大小便失禁，否认有高血压、心脏病、糖尿病病史。
体格检查：血压170/100 mm Hg，脉搏100次/min，心脏、肺部、腹部查体无明显异常，左侧上下肢肌力VⅠ级，右侧肢体肌力V级，左侧肢体巴氏征(+)给予行颅脑CT未见明显异常，考虑可能发病时间较短，颅脑影像学未能完全显示，收入神经内科，护士接诊患者时测左侧肢体血压120/80 mm Hg，疑诊主动脉夹层，行CT检查示胸腹主动脉管径分别达4.2 cm和3.0 cm，动脉管壁环形钙化，管壁内可见弧形影，将其分为二腔或三腔。
最后诊断：胸腹主动脉夹层动脉瘤。
例2，患者男42岁，因持续性腹痛12 h来诊。
患者12 h前于打喷嚏时突然出现持续性上腹剧痛，无放射痛，无发热、畏寒，无恶心呕吐，无腹泻，无胸痛，无胸闷、憋气。
患者高血压病5年。
查体：血压160/100 mm Hg，双肺及心脏检查无明显异常，腹部平软，上腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
血尿淀粉酶无异常；血常规无异常；血肌钙蛋白及心肌酶无异常；胸腹X 线平片无异常；肝、胆、脾、双肾、输尿管、膀胱B超未见异常；两次心电图示窦性心率，T波低平，无动态改变。
急诊以腹痛原因待查收入院。
给予强痛定、阿托品镇痛，疼痛无明显缓解。
胸主动脉夹层动脉瘤破裂误诊误治1例分析
胸主动脉夹层动脉瘤破裂误诊误治1例分析【关键词】夹层动脉瘤；误诊误治；医疗纠纷【中图分类号】r654。
3；r05【文献标识码】b【文章编号】1007—9297(20XX)02—0072—02胸主动脉夹层动脉瘤破裂临床上极为少见，容易误诊误治，又因病情进展迅猛，极易导致病人在未诊断清楚前死亡。
本文报道一例胸主动脉夹层动脉瘤破裂的患者，因医院错误的诊治，在未查清病因前连续使用强痛定，导致患者死亡的案例，并就医疗过失要点进行讨论。
案情简介20XX年某月上午9时许，某县妇女刘某无任何诱因突然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，立即到当地乡镇医院就诊，接诊医院大夫见病情严重，当即建议转往上级医院就诊。
并于当日13时被送往某市一退休中医开办的脑病专科医院，接诊者为该退休中医。
在b超、胸腹联透、头颅ct、心电图等辅助检查未见异常的情况下，以“急性胰腺炎”收入院。
在先行肌注654—2解痉止痛无效的情况下，肌注强痛定，病人症状缓解。
当日晚上12时许，患者再次出现剧痛，值班大夫(该院聘某卫校毕业生，无行医执业证)下医嘱，肌注强痛定i00 mg，病人症状缓解。
并嘱患者及家属等天亮上班再行处理。
以后分别于凌晨4点、5点又两次肌注强痛定各i00 nag，让病人坚持一下，等天亮8点上班来人再说。
6时家属发现病人脸色不对，急叫值班医生，经抢救无效病人死亡。
病人住院到死亡历时l8个小时左右。
病历资料摘录：20XX年某月某日9时，患者无任何诱因突然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，不缓解，随后出现上腹部疼痛(疼痛性质患者描述不清)。
立即就诊于某乡镇医院，建议转院治疗，遂转入我院治疗。
患者发病以来精神差，未进饮食，呕吐一次，呕吐物为胃内容物。
查体：一般情况差，发育正常，营养中等，痛苦面容，被动体位。
查体尚合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，耳鼻口未见异常，颈软无抵抗，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软。
急性主动脉夹层误诊1例
!"#$! %&$’ $’( )*$ +,$&- -’&*!. .+/(# ［ 0］ 1 2-$* 3(")+-’&)")， 4556 ， 477 ： 489:4;81 ［ 4< ］ =&. >0， =((. ?， @&A BC， ($ *#1 D+") E(*) (F,()&(A-(! &A $’( $)(*$.(A$ +G ,&$"&$*)E */(A+.*! %&$’ H*..* IA&G( )*/&+!")H()E ［ 0］ 1 C$()(+$*-$ D"A-$ 3(")+!")H， 455J ， 9< （ C",,#） ： 5;:4<51 ［ 44 ］ 王迎选， 王所亭1 现代立体放射治疗学 ［ K］ 1 北京： 人民军医出版 45551 5:441 社， ［ 47 ］ L*’A B1 M*..* IA&G( !")H()E &A ,&$"&$*)E */(A+.* ［ 0］ 1 2-$* A(")+: -’&)")， 4556 ， 477 ： 4NJ:4991 ［ 46 ］ =O*%* K， P*E*!’& K， 3*I*E* @， ($ *#1 M*..* IA&G( )*/&+!")H()E G+) ,&: $"&$*$E */(A+.*! ［ 0］ 1 0 3(")+!")H， 7<<< ， 56 （ C",,#） ： 45:771 ［ 48 ］ Q’*AH 3， R*A =， ?*AH SK， ($ *#1 L*/&+!")H()E G+) H)+%$’ ’+).+A(:,)+: /"-&AH ,&$"&$*)E */(A+.*! ［ 0］ 1 0 3(")+!")H， 7<<< ， 56 （ C",,#） ： N:51 ［ 4; ］ C’&A K1 M*..* IA&G( )*/&+!")H()E G+) ,&$"&$*)E */(A++.* ［ 0］ 1 T&+A.(/
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主动脉夹层误诊误治1例分析
【关键词】主动脉夹层；误诊；心肌梗死
中图分类号r543.1 文献标识码 b 文章编号1674-6805（2012）36-0156-01
1 病例介绍
患者，男，30岁，农民。
患者2 h前劳动时突发胸骨后剧烈疼痛于2011年11月23日上午11∶00急诊入院，胸痛为绞榨样，疼痛持续不缓解，向肩背部放射，伴大汗、胸闷，无腹痛，恶心、呕吐胃内容物一次，无意识障碍、抽搐。
入院查体：t 35.5 ℃，p 57次/min，r 22 次/min，bp 105/60 mm hg。
神志清楚，抬入病房，体形肥胖，急性痛苦面容，皮肤湿冷。
心界不大，心率57次/min，心律整齐，心音稍低钝，主动脉瓣膜听诊区可闻及舒张期杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
全腹无压痛及反跳痛。
既往身体健康，否认有高血压、糖尿病。
否认有特殊家族病史。
急查心电图提示：窦性心律，ⅱ、ⅲ、avf导联st段弓背向上型抬高0.50～0.6 mv，v2～v6导联st段压低0.2～0.4 mv。
根据患者胸痛的症状及典型心电图变化，临床诊断为“急性下壁心肌梗死”，予吗啡针剂10 mg肌注、硝酸甘油片0.5 mg舌下含服、肠溶阿司匹林片0.3 g嚼服、氯吡格雷300 mg口服。
辅助检查：血白细胞11.5×109/l，中性粒细胞0.84；血乳酸脱氢酶（ldl）235 u/l，肌酸激酶同工酶（ck-mb）66.7 u/l，肌钙蛋白（tnt）0.44 ng/l。
因患者经济困难不同意行急诊pci，遂予静脉溶栓治
疗，予5%葡萄糖注射液100 ml加尿激酶200万u，于半小时静脉滴注完毕。
患者溶栓后2 h后胸痛不能缓解，心电图示：ⅱ、ⅲ、avf导联抬高的st段回落约50%，床边心脏超声提示升主动脉可见活动的内膜片和真假两腔，右冠窦似可见破口，升主动脉扩张，主动脉瓣中度反流，下壁节段性运动异常，心包少量积液。
急诊主动脉cta扫描成像检查示：升主动脉见真假双腔及内膜片，假腔大，真腔小，近端升主动脉内膜破口位于右冠状动脉窦稍偏上水平。
左右冠状动脉均起自于真腔，左冠状动脉显影良好，右冠状动脉开口约50%狭窄。
头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉起自真腔；胸腹主动脉均受累及至髂总动脉。
心包少量积液。
双侧胸腔少量积液。
肾动脉及腹腔干均为真腔供血。
诊断为主动脉夹层stanford a型（debakey ⅰ型）。
立即停用抗血小板及扩管的药物，患者及家属因无经济能力拒绝手术治疗，行保守治疗观察，住院过程中患者因中度主动脉瓣关闭不全导致心脏扩大、心功能不全，经利尿、调整心功能治疗1个月，病情好转出院。
出院后3个月余因“急性左心衰”再次入院2 h抢救无效死亡。
2 讨论
急性主动脉夹层（acute aortic dissection，aad）相对少见，但不罕见，美国心脏病协会（aha）2006年报道发病率为25/100万～30/100万，国内无详细统计资料[1]。
其病情凶险，死亡率极高。
aad临床表现复杂，其临床征象因aad撕裂的开口部位、延伸范围、受累及的脏器及缺血的程度的不同而有很大差别，部分患者早期诊
断困难导致误诊和漏诊，有统计显示aad误诊率达38%，而28%的aad患者是死后经尸检首次得以确诊的[2]。
1%～2%的aad患者因其主动脉内的伪瓣膜堵塞冠状动脉口而引起急性心肌梗死[2]。
夹层形成的血肿压迫冠脉和冠脉痉挛也是心肌梗死的原因之一[3]。
本患者有胸痛症状、心肌梗死的心电图表现和tnt升高，足以诊断急性心肌梗死。
但患者ecg提示抬高的st
段逐渐回落，胸痛不能缓解，同时出现了血压下降，异常于通常的急性心肌梗死，高度怀疑aad，做床边心脏超声和cta检查确定了aad引起的急性心肌梗死。
本例患者是静脉溶栓后才发现误诊，有报道甚至行急诊pci后才发现是急性心肌梗死掩盖的aad，使抗凝治疗陷入两难境地。
kamp等[4]报道aad的患者实施溶栓治疗近期死亡率达71%，因此早期识别至关重要。
hazui等[5]提出联合采用d-二聚体测定（>0.8 g/l）和胸片的上纵膈的最大径/胸廓最大径比值>0.309可准确鉴别aad和急性心肌梗死，但未得到公认，需要大样本试验进一步证实。
最近sakamoto等[6]研究表明d-二聚体测定有助于更快地鉴别aad和急性心肌梗死，如胸痛患者d-二聚
体>5.0 mg/l推荐首选心脏血管造影（cta）而非冠脉造影明确诊断。
主动脉反流性杂音是近段aad的重要体征，见于16%～17%的患者，是夹层使主动脉瓣口或瓣膜变形错位的结果[2]。
本例患者入院时已有主动脉关闭不全的杂音，但未引起医生的足够重视，所以应吸取教训、认真体格检查、全面综合分析。
总之，对于胸痛发病，心电图有缺血和损伤的改变，要警惕主动脉夹层的可能，尤其在进行溶栓、抗凝或pci之前，应认真分析，全面考虑，必要时联合运用cta、心脏超声、磁共振的相关检查明确诊断，减少误诊。
特别是床边心脏超声方便、快捷，对ⅰ型aad 有较高的诊断参考价值。
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