美国PBM模式解析

美国PBM模式解析

1.中国药品费用持续上涨的原因解析

中国药品控费的主要措施主要从保险方、药品供应方（制药企业）、医疗服务机构（医院和医生）以及病患四个方面入手。对保险方的管理主要是界定调整保障范围及保障程度；对药品供应方的管理主要在于对制药企业及批发商、零售商等流通关节的管理；对需方管理主要在于控制病患不合理的用药需求并指导药品的合理使用；对医疗服务机构的管理主要在于改革医院补偿机制和对医生处方行为的管理；研究表明，我国在药品生产、流通及使用等各个环节均存在诸多问题，这是导致我国药品费用居高不下并持续上涨的主要原因。

2.美国PBM模式解析

医药福利管理模式（Pharmacy Benefit Manager）是介于保险公司、制药企业、医院及药房间的协调管理机构，核心目的在于降低医疗费用的整体开支，并增加药品效益。PBM通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以在保障医疗服务质量的前提下，影响一生的处方行为，达到控制药品增长的目的。

美国另一种医疗保障体系，健康维护组织HMO（Health Maintenance Organization）是一种在收取预付费后，为参保人群提供全面医疗服务的体系。其好处是比其他保险计划的参保费用低，参保者在缴纳保费后，看病时只需缴纳少量挂号费，基本不再承担其他费用。HMO保险计划通过与保险公司合作的特定医疗机构为病患提供

医疗服务，并制定一系列的规则来控制开支。其带来的病患流量使得保险公司愿意与其合作，并提供相应折扣。这种模式使得HMO可以将医疗保费控制在较低水平，是美国中低收入人群的主要服务方式。

HMO保险计划中的合作医疗机构同时也将医药部分的合同分包给PBM，同时制药企业与HMO之间的信息流与资金流由PBM负责。

3.美国PBM的主要管理措施

PBM公司控制药品价格、降低医疗费用的方法主要分为4类，即疾病状态管理、药品使用管理、流通体系改造和消费者成本分担。1)疾病状态管理

疾病状态管理不针对短期效果，是建立在病患整个生命周期基础之上的，意在降低医疗服务成本。其主要干预措施是针对特定疾病所设计出的病患教育，这种措施对糖尿病、哮喘等特定慢性病较为有效，目的是提高患者的长期健康保障，着眼于整个疾病过程降低医疗费用。

2)药品使用管理

药品使用管理的主要措施在于，一是数量限制，即通过控制每个周期的药品处方量来控制药品的总体使用数量；二是使用权批准，即在某种药物使用前必须获得医生和保险公司的批准，往往针对新药及昂贵药，以控制总体药品开支；三是药物使用警告，主要包括药物间的匹配禁忌、副作用警告及其他禁用范围等；四是处方目录管理，即针对特定疾病需要用的特定药物，常见于基本药品目录，在保障最好疗效的前提下，界定相关药品种类及产品，减少其他不必要药物的开支。

3)流通体系改造

即对于个人获取药品途径的管制。欧美等国普遍将零售药店作为药品销售终端，而中国则以医疗机构作为药品销售终端。对通过零售商获取药品的购药方式，其具体的限制措施主要取决于各国保险公司的具体规定。近期欧美呈现出的药品邮购方式受到更多欢迎，主要好处是价格低、折扣多，购买方便，并有效降低总成本。

4)需方费用分担

为保障药品费用控制效果，一方面雇主采用需方费用分担方法来控制医疗费用的过快增长；另一方面对使用专利药和非专利药采用不同的分担比例来鼓励需方使用非专利药；第三是根据药品的效果、价格、可行性、能够获取的折扣等制定不同的支付方法。

4.PBM公司的职能

1)协助制定药品福利计划；

2)处理药品赔付申请；

3)审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用；

4)制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划；

5)药品邮购服务；

以上规划可将药物成本降至最低；

5.PBM模式下的民众就医取药流程

1）医院内的医生诊断，并开具处方单

2）药局获取处方单，并在网络上输入处方信息

3）PBM接受线上处方单，数据库搜索，反馈药物及价格信息

4）药局将药物通过零售及邮寄方式送达病患

5）病患取得药物并付费

6.PBM模式的关键

PBM行业的精髓在于如何在利益相关体之间找到平衡，如何处理好医保支付方、医疗服务供应方（医院医生）以及病患三方之间的利益关系。PBM行业的创始机构ExpressScripts推行的电子医疗诊疗系统让后来的医疗福利更加普及，有效的控制了医疗成本，同时又提高了医疗质量。其运营的关键在于签约上下游客户的规模大小，这主要决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。

7.PBM应用管理范例

针对糖尿病患者的用药管理。糖尿病无论在美国还是中国发病率都有明显上升，且实际情况是患者往往话费高额费用却依然无法享受优质的诊疗服务，PBM模式对糖尿病患者可提供相对低廉的用药费用同时保障用药效果。PBM模式下的多种系统及工具都可以帮助医生更早的发现糖尿病病症，并在患者用药过程中不停的诊断其治疗方案的缺陷，其结果是医疗效果保障的同时，还可减少并发症的出现，从经济的角度讲，可以整体降低糖尿病的治疗成本，支付方也因此得益。

目前中国医疗所强调的扩大医保覆盖面、提高医疗质量、降低医疗成本的宏观环境，有推广PBM业务的行业机遇，目前缺乏的只是协调优化保险支付方、医疗服务机构及病患的运营机构以及相应的系统运营方案。

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