【调研问卷模板】农村人口健康状况和健康知识普及情况调查问卷

【调研问卷模板】农村人口健康状况和健康知识普及情况调

查问卷

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间接受我们的调查。我们正在开展“2015年千乡万村科普惠农行动”调查项目。目的是为了了解农村人口健康情况和健康知识普及情况，为改善农民的健康状况提出对策建议。问卷不记名，我们将严格按照法律规定对您的私人信息保密，请您放心并真实地回答。谢谢您的支持！

1. 团队编号电话号码

____________

2. 性别

男

女

3. 您的年龄

____________

4. 您的身高

____________

5. 您的体重

____________

6. 您的文化程度

文盲或半文盲

小学初中

中专或高中

大专

本科及以上

7. 您的婚姻状况

未婚

丧偶

离异

8. 你家的主要经济来源是什么？（多选题）

种植

养殖

行政干部工资

教师、医护工资

个体经营收入

旅游服务收入

当地企业工资

外出打工工资

其他

9. 你认为自己的健康状况怎么样

健康

基本健康

不健康，但生活能自理

生活不能自理

10. 最近三年，你做过常规健康体检的情况是

1次

2次

3次及以上

没有体检过

11. 如果身体不舒服，你主要通过哪种途径来治病？（多选题）卫生室或诊所

药店买药吃

医院

找偏方

其他

12. 你是否患有下列疾病？（多选题）

高血压

高血脂

高血糖

心脏病

胃病

脂肪肝

胆囊疾病

颈椎病

腰椎间盘突出

无

13. 你是否了解自己的血压情况？

经常测能及时了解

偶尔测了解一些

测过但不了解

从未测过

14. 你最想获取哪方面的健康知识？（多选题）睡眠保健知识

运动保健知识

营养保健知识

妇幼保健知识

心理保健知识

伤害急救知识

传染病防治知识

慢性病防治知识

其他

15. 你最希望通过以下哪些途径来获取健康知识？

专业期刊、杂志

手机短信

广播、电视

互联网

讲座、俱乐部等

健康教育专栏

咨询电话

咨询门诊

宣传单

其他

16. “三多一少”(吃多、饮多、尿多、体重减少)是哪种疾病的主要症状高血压

冠心病

糖尿病

乙肝

不知道

17. 为了预防高血压，你认为一般成年人每天吃盐最好不超过多少克 2克

6克

9克

12克

不知道

18. 蚊子不能传播下列哪种疾病

.痢疾

乙脑

登革热

疟疾

不知道

19. 你认为预防乙肝最经济、最有效的措施是？加强营养

接种疫苗

吃

注意个人卫生

不知道

20. 关于饮水，下列说法正确的是？

饮水应该在口渴前并遵循少量多次原则

空调房内不常出汗，可减少饮水量

口渴后再饮水容易吸收，更健康

不知道

21. 对于骨折的伤员的救治，下列说法正确的是？直接背起来送去治疗

使用软担架搬运脊柱损伤者

对骨折部位进行固定

不知道

22. 你是否有吃早餐的习惯？

从不

≤3次/周

4～6次/周

每天都吃

23. 你是否饮酒？

是

否(不饮酒是指每天喝酒不超过25ml，且每周至少应有两天滴酒不沾) 24. 你是否吸烟？

是

否(吸烟是指累计吸烟100支，且目前仍在吸烟者)

25. 你平均每周锻炼(每次持续30分钟)的次数为.

从不锻炼

每月1～3次

每周1～2次

每周3-4次

每周5次以上

26. 在服用药品前，你是否看药品说明书

.从不

偶尔

经常

总是

27. 需要紧急医疗救助时，应拨打电话:*

.119

120

122

不知道

28. 发生轻度烫伤后，首先要做的是尽快涂抹药膏

.使用止痛药缓解疼痛

用冰水或冷水冲洗

用纱布包扎伤

不知道

29. 对触电如何紧急处理？

切断电源

用绝缘物挑开电线

把触电者移到通风处急救

以上都是

30. 发生火灾时，你会

用湿毛巾捂住口鼻，俯伏撤离火场乘电梯离开

带上贵重物品再逃离

不知道

31. 你参加的医疗保障有.

新农合(新型农村合作医疗简称)

商业保险

新农合及商业保险

都没有参加

32. 你对新农合制度的了解程度是. 非常了解

比较了解

一般了解

不太了解

一点也不了解

33. 你对参加新农合，看病后报销手续的满意度

非常方便

有点复杂，但可以接受

需要进一步完善

34. 去年你家庭平均每人年纯收入是多少元？注. 农民人均纯收入=(农村居民家庭总收入－家庭经营费用支出－生产性固定资产折旧－税金和上交承包费用－赠送农村内部亲友支出)/农村居民家庭常住人口

≤2300元/年每人

2301-4000/年每人

4001-6000/年每人

6001-8000元/年每人

8000-10000/年每人

.10000元/年每人

不清楚