痔病的诊治进展

痔病的诊治进展
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【关键词】痔
痔病是指临床上有症状而需要治疗的痔［1］。

近年来关于痔病的发病机制和治疗研究很多，现综述如下。

1 痔的发病机制
1.1 静脉曲张学说此理论源于Galen和Hippocrates［2］,他们以痔核内静脉呈不连续扩张的发现为依据提出静脉曲张学说。

此后又经Mdrgagni(1749年）、Verneuil(1855年）、Duretl(1877年）、Bubrick(1980年）、Dorlands(1981年）等众多学者不断补充和完善，逐渐形成了静脉曲张这一“经典”学说。

1.2 血管增生学说1963年Stelzner［3,4］提出直肠海绵体的概念，认为痔是直肠海绵体增生引起的。

他通过观察证实肛管黏膜下层内有动静脉吻合，象征着肛管黏膜似有勃起作用，并把黏膜下组织比作海绵体组织，称为直肠海绵体（corpus cavernosum recti)。

1.3 肛垫下移学说1975年Thomson［3］在他的硕士论文里首次提出肛垫下移理论，认为肛垫是肛管的正常解剖结构，位于左侧、
右前侧和右后侧，由扩张的静脉丛、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织构成，主要起到闭合肛门的作用。

这一理论能对此前许多学者的研究结果作出较合理的解释，如1963年Staubesand等［3，4］发现它有勃起作用，可加强和协助肛门闭合。

同时Benntt等发现痔切除术后，肛门自制功能受到不同程度的损害。

1950年Gass-Adms［5］就观察到痔组织中静脉周围的结缔组织变得疏松散乱、胶元纤维破碎断裂，伴有平滑肌组织变性，在断裂的结缔组织碎片形成的腔隙中被扩张的静脉所填充。

1980年Haa-Fox［6］在肛垫学说的基础上，详细观察了各年龄组的肛垫支持组织的变化。

他发现胎儿和新生儿痔区的弹性纤维较多，且相互平行，排列致密；青年人痔区有同样发现，但其纤维显得疏松；30岁以后，其结缔组织开始退化；到老年时，其弹力纤维较少而疏松，且发生退变、断裂及扭曲现象。

前述说明痔病是肛垫支持组织断裂，肛垫内静脉扩张致肛垫肥厚增大脱垂所致。

1.4 血流动力学理论正常情况下，动静脉吻合宛如一个血库，通过调节吻合管的开合使肛垫供血量发生变化，从而影响肛垫的体积大小。

但是，在某些因素刺激下，如腹内压升高、直肠壶腹的机械性梗阻、妊娠或某些体液生化变化、饮酒或辛辣食物等，均可能导致调控紊乱，激发交感神经兴奋，引起吻合管痉挛，组织缺血缺氧；继而肛垫组织因缺氧刺激，释放组胺，产生局部组胺效用，毛细血管前括约肌痉挛，动静脉吻合管突然开放，导致痔静脉丛的血流量骤增，扩张充血。

由于此时毛细血管关闭，动脉血经动静脉吻合管直接流入静
脉，因而肛垫组织缺氧，缺氧又刺激局部组胺分泌，加重吻合管扩张。

导致静脉血流淤滞、组织水肿、血栓形成等。

因此，认为动静吻合发生调节障碍是痔发病原因之一［7，8］。

1.5 盆底动力障碍理论关于盆底动力障碍对痔病的影响［8，9］，有专家提出肌源性高肛压和痔源性高肛压两个概念。

肌源性高肛压指括约肌高张力压迫影响血液回流导致肛垫充血肥厚。

痔源性高肛压是肛垫充血肥大引起肛管压升高。

不管哪种高压形式都将增大排便阻力，势必通过增加腹压来完成排便，粪便强力通过高压的肛管时，不但影响肛垫内血液回流，造成严重的充血，还会拉长或撕裂肛垫的支持组织，肛垫失去支持而位置下移，从而使肛垫由间歇性脱出发展为持续性脱出。

2 痔的非手术治疗
2.1 注射疗法1869年John Morgan首先报道通过注射疗法治疗痔疮。

早期的注射法有许多不尽如人意之处，1879年Edmund Andrews收集并报道了3295例，并发症较多，包括剧烈疼痛、腐肉形成等，其中9例死亡［10］。

后来Andrews提出用低浓度溶液分次注射的原则后，在20世纪初期被广泛承认和应用。

国内于20世纪80年代掀起注射疗法高潮，各种注射疗法（药物）层出不穷，最具有代表性的当属消痔灵注射法（硬化疗法）。

1979年中医研究院广安门医院肛肠科和19个医疗单位用消痔灵注射法治疗1168例，痊愈率为96.4%［11］。

由于近20多年来肛门直肠基础研究和临床治疗学的飞速发展，消痔灵疗法的“四步注射法”很多医生不再采用，但消
痔灵药液却依然是临床医生的重要武器，得到广泛的应用［12］。

2.2 胶圈套扎即借助专用器械，用胶圈套扎内痔根部，1963年Barron发表此法。

我国肛肠病学者黄乃健于1973年报道应用本法，此后国内陆琦、杜克礼、黄恒祥等均各有心得［13］。

国外文献报道［14，15］胶圈套扎术后出血发生率08%～15%，脓肿发生率1%，肛门狭窄发生率05%。

我国近年有关胶圈套扎的文献报道已较鲜见。

2.3 冷冻疗法1969年Lewis［14］首先报道应用液氮冷冻治疗内外痔。

1982年Oh［14］主张只用于内痔。

但均存在疼痛、水肿、愈合时间长的不足。

国内丁义山1987年［16］报道用液氮冷冻针治疗内痔200例，回访185例，治愈率8333%，好转16.66%。

近年来未再见到大宗病例报告。

2.4 激光疗法1987年Sanker和Jaffee［14］用激光治疗Ⅰ、Ⅱ期内痔，使痔核凝固，所用的激光功率为5～10W，治疗2～3s，结果见到一些相当严重的并发症，现在已不再用于内痔的治疗。

国内在20世纪90年代初期有此法的散在报道，近年基本未再见诸文献，笔者在临床工作中亦接诊过多例激光治疗后修复十分困难的患者。

2.5 其他疗法1979年Neiger［14］报道应用红外线凝固治疗内痔，但Salvati等学者的经验是主张不用此法。

近年来利用各种物理治疗仪治疗痔的报道渐多，如王少军等（2002年）［17］报道用高频痔疮治疗仪治疗痔疮2407例，治愈率100%，术后疼痛1557例，肛缘水肿204例，出血22例，尿潴留14例。

孙振芝等（2002年）
［17］报道用微波治疗机治疗痔236例，治疗后5～7天痔坏死脱落，此后需2周左右创面愈合。

胡捷等（2003年）［18］报道用ZZ型电脑肛肠治疗仪治疗痔75例，并设对照组72例用传统手术方法治疗。

结果显示治疗组创面愈合时间长于对照组，尿潴留、肛门坠胀发生率低于对照组。

常超（2003年）［19］报道用YHZ-3风冷式红外线治疗仪治疗内痔280例，结果显示有效率分别为Ⅰ期98.2%，Ⅱ期70.0%，Ⅲ期30.0%。

3 痔的手术治疗
长期以来手术都是治疗Ⅲ、Ⅳ期及部分Ⅱ期内痔及混合痔等脱垂性痔的主要手段。

1937年Milligan-Morgan设计的痔开放切除术［20］60多年来一直被认为是治疗脱垂性痔的基本术式和金标准，该术式的基本操作就是“外剥内扎”。

数十年来众多的肛肠科医生在此基础上不断推出新的改良术式。

1949年Bacon将外痔剥离到齿线后用中弯血管钳将内痔段钳夹切除，在钳下行连续缝合，外痔切口开放。

1952年Turell用Bacon法将痔切除后，行绕钳缝合至齿线，边退钳边收紧缝线，外痔切口开放。

1956年Parks［20］介绍了一种半开放式的改良术式，被认为是更好地保留了感觉性控便功能，方法是更多地分离保留痔区黏膜，将痔血管丛剥离出来加以缝扎。

1991年金定国介绍一种保留齿线的内痔结扎外痔切除术。

2000年金氏再次报道一种交叉排列结扎法治疗环状混合痔，较好地保护了肛垫ATZ上皮［21］。

1998年徐廷翰报道翼形切缝结扎内注术治疗环状混合痔，采用扁梭形切口，切除外痔剥离曲张的静脉丛；用硬化剂注射内痔，并
结扎切除部分内痔，再整形缝合外部伤口呈鸟翼形，能较好地保护肛门功能。

对Ⅳ期痔多主张早期手术，王顺和等［12］报道采用剥扎注射法早期手术治疗148例Ⅳ期痔，设延期手术的对照组75例，结果治疗组在疼痛消除的时间、水肿吸收、痊愈等方面均显著优于对照组。

1998年意大利学者Longo［22］基于Thomson的肛垫下移理论介绍了一种新技术-PPH（procedure for prolapsed hemorrhoids)，即痔上黏膜环切术。

根据肛垫下移理论，Treitz肌变性断裂，肛垫失去支持而下移形成痔。

Longo在Whitehead手术的理论基础上，进行痔上黏膜环切术，不切除痔本体，达到悬吊和固定肛垫的作用。

2000年本项技术经新加坡肖俊医生介绍到我国，此后在全国各地开展，取得较好的临床效果［23］。

有资料［24］显示本疗法术后出血发生率14%，术后疼痛1.6%～31%。

此外，本法价格相对较高，在我国中西部欠发达地区开展有一定困难。

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